Лечение эпилепсии у взрослых
Методики лечения эпилепсии для разных возрастных групп.
Во взрослом возрасте впервые возникшая эпилепсия представлена преимущественно симптоматическими формами, то есть возникшими в результате повреждения головного мозга. Проще говоря, у взрослых эпилепсия является вторичным заболеванием. Симптоматические формы эпилепсии взрослого возраста в сравнении с детскими в большинстве случаев реже приводят к нарушениям неврологических и психических функций.
У взрослых пациентов эпилепсия, как правило, имеет приобретенный характер, и прогноз во многом зависит от вызвавшей её причины. Так, например, постинсультная эпилепсия и эпилепсия, возникшая у пациента, злоупотреблявшего алкоголем, лечится достаточно успешно. Эпилепсия при склерозе височной доли и фокальных дисгенезиях мозга трудно поддается лечению.
В возрасте с 18 до 35 лет наиболее частыми причинами эпилепсии являются травмы головного мозга и хроническое злоупотребление алкоголем.
Посттравматическая эпилепсия возникает в результате тяжелых травм головного мозга, наиболее часто после ушибов головного мозга. При сочетании повреждения головного мозга с внутримозговым кровоизлиянием вероятность развития посттравматической эпилепсии значительно увеличивается. Приступы при этой форме эпилепсии могут возникать как в первые месяцы после травмы, так и через много лет после самой травмы. Важно отличать посттравматическую эпилепсию от судорог, возникающих в первые дни после травмы. Данные судорожные пароксизмы являются острой реакцией мозга на повреждение и не обусловлены формированием эпилептического очага. К сожалению, даже профилактический прием противоэпилептических препаратов не оказывает влияния на вероятность возникновения эпилепсии после травмы головного мозга.
Причиной развития посттравматической эпилепсии в первые годы после травмы является формирование генераторов патологической активности в зоне, непосредственно прилегающей к зоне повреждения. По этой причине характер эпилептических приступов напрямую связан с расположением и объемом повреждения мозга. При более позднем дебюте эпилептических приступов (через 2 года после травмы и более) эпилептический очаг формируется по механизмам киндлинга и чаще всего расположен в глубинных отделах височных долей мозга, проявляет себя приступами, характерными для височной эпилепсии. На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в зоне расположения эпилептического очага.
Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к возникновению эпилепсии в связи со специфическим повреждающим действие этилового спирта на гиппокампальные структуры головного мозга. По этой причине алкогольная эпилепсия в подавляющем большинстве случаев является височной эпилепсией. На вероятность возникновения эпилепсии напрямую влияет длительность злоупотребления алкоголем. Чем больше длительность, частота и дозы злоупотребления алкоголем, тем выше риск формирования эпилептического очага в головном мозге.
Однако не следует путать эпилептические приступы при алкогольной эпилепсии и абстинентные приступы, возникающие на 2-3 день после окончания длительного употребления алкоголя (запоя). Последние связаны с метаболическими нарушениями в головном мозге, не успевающем адаптироваться к резкому прекращению поступления алкоголя в нейроны. При этом сами по себе абстинентные приступы также являются фактором, увеличивающим риск возникновения эпилепсии. Наибольший риск представляет комбинация длительных периодов злоупотребления алкоголем и абстинентных приступов, следующих за ними. В клинической картине алкогольной эпилепсии чаще всего встречаются сложные парциальные эпилептические приступы и вторично-генерализованные сложные приступы, характерные для височной эпилепсии.
На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в височных отделах головного мозга. Важно отметить, что ЭЭГ, проведенная во время бодрствования, позволяет обнаружить эпилептическую активность лишь в небольшом проценте случаев. Напротив, при пролонгированном ВЭЭГ мониторинге, включающем в себя период сна, эпилептическая активность обнаруживается у подавляющего числа пациентов.
В возрасте с 35 до 50 лет, помимо алкогольной и посттравматической эпилепсии, достаточно часто встречается эпилепсия, возникающая на фоне новообразований головного мозга.
Также как и при посттравматической эпилепсии, клиническая картина при данной форме эпилепсии зависит от расположения новообразования. Среди прочих новообразования лобных и височных долей мозга являются наиболее часто причиной возникновения эпилепсии являются. В некоторых случаях эпилептический приступ является первым симптомом опухоли, до этого прогрессировавшей бессимптомно. В связи с этим в протокол обследования при любой форме эпилепсии входит МРТ головного мозга. Расположение эпилептический очага в том числе зависит от типа опухоли: при инфильтративно растущих опухолях эпилептический очаг располагается внутри опухоли, при пролиферативных - в зоне, окружающей опухоль.
В возрасте старше 50 лет на первый план в качестве причины эпилепсии выходит сосудистая патология головного мозга - хроническая ишемия головного мозга и инсульт.
Эпилепсия, вызванная хронической ишемией головного мозга, является височной из-за того, что глубинные височные (амигдало-гиппокампальные) отделы головного мозга наиболее чувствительны к ишемии. По этой причине в клинической картине данной формы эпилепсии преобладают сложные парциальные эпилептические приступы и вторично-генерализованные сложные приступы, характерные для височной эпилепсии. Также как и при многих других височных эпилепсиях, ЭЭГ бодрствования является малоинформативной, тогда как при ЭЭГ сна эпилептическая активность обнаруживается у большинства пациентов.
Постинсультная эпилепсия является следствием формирования очагов патологического возбуждения в зонах, окружающих область инсульта (зону некроза мозговой ткани). Ишемический и геморрагический инсульт в равной степени способны приводить к формированию данной формы эпилепсии.
Чаще всего эпилепсия возникает в сочетании с двигательными нарушениями, возникшими в результате инсульта.Характер эпилептических приступов зависит от области повреждения, но чаще всего проявляет себя фокальными сенсо-моторными и вторично-генерализованными судорожными приступами. Обычно фокальные сенсо-моторные эпилептические приступы возникают в конечностях, функции которых были повреждены при инсульте. На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в зоне расположения эпилептического очага.
Как и при детской эпилепсии, при эпилепсии взрослого возраста «золотым стандартом» диагностики является пролонгированный видеоэнцефалографический мониторинг. Оптимальным вариантом обследования является ночной ВЭЭГ мониторинг длительностью 10-12 часов, так как при данном формате обследования обеспечивается достаточная длительность периода сна.
С учетом существования алкогольной эпилепсии и эпилепсии, обусловленной хронической ишемией головного мозга, при которых ЭЭГ бодрствования не позволяет обнаружить эпилептическую активность и, таким образом, подтвердить диагноз, наличие во время обследования достаточной длительности периода сна является крайне важным. Кроме этого всем пациентам необходимо проводить МРТ головного мозга для поиска структурной основы эпилепсии. При эпилепсии, обусловленной новообразованием головного мозга, своевременное обнаружение опухоли является жизненно важным.
Таким образом, среди основных причин эпилепсий взрослого возраста – структурные повреждения различного генеза (проттравматические, опухолевые, сосудистые), метаболические нарушения, в том числе с интоксикационным компонентом. При этом все из описанных патофизиологических механизмов сопровождаются нейровоспалительным компонентом, который к тому же может быть подкреплен системным воспалением и иммунной дисрегуляцией, в том числе нарушающей иммунореактивность мозговой ткани, и как следствие, формированием аутоиммунного компонента.
Следовательно, основным подходом к лечению эпилепсий во взрослом возрасте является устранение или ограничение факторов, повреждающих и «раздражающих» мозг и восстановление последствий уже развившихся повреждений. Первым этапом в таком лечении является антигенная разгрузка и детоксикация. Параллельно необходимо применение мощной противовоспалительной терапии и метаболической коррекции. Накопленные ко взрослому возрасту хронические заболевания и дисфункции различных систем организма значительно отягощают течение эпилепсии, пополняя и поддерживая в общей патофизиологической связи пул «раздражающих» мозг факторов. Как отмечалось, во взрослом возрасте эпилепсия чаще носит вторичных характер, а значит ее лечение должно включать коррекцию предрасполагающих факторов и восстановление ресурсов организма в борьбе с повреждающими факторами. Таким образом, даже при конкретно выявленной причине эпилепсии, лечение должно быть комплексным, позволяющим снизить уязвимость организма к эпилетогенным факторам, компенсировать сформированные дисфункции и запустить процесс нейрорегенерации.