Лечение эпилепсии у взрослых
Методики лечения эпилепсии для разных возрастных групп.
Известно, что эпилепсией человек может заболеть в любом возрасте. И если она не появилась в детстве, это, к сожалению, не означает, что она не появится в молодом или даже пожилом возрасте.
Во взрослом возрасте впервые возникшая эпилепсия представлена преимущественно симптоматическими формами, то есть возникшими в результате повреждения головного мозга. Проще говоря, у взрослых эпилепсия является вторичным заболеванием.
Симптоматические формы эпилепсии взрослого возраста в сравнении с детскими в большинстве случаев не приводят к нарушениям неврологических и психических функций. В отличие от идиопатических генерализованных эпилепсий подросткового возраста они не всегда требуют пожизненного приема препаратов. В лечении эпилепсии у взрослых применяются специфические противоэпилептические препараты; в силу фокального происхождения этих форм эпилепсии гормональные препараты и иммуноглобулины в их лечении являются малоэффективными.
В возрасте с 18 до 35 лет наиболее частыми причинами эпилепсии являются травмы головного мозга и хроническое злоупотребление алкоголем.
Посттравматическая эпилепсия возникает в результате тяжелых травм головного мозга, наиболее часто после ушибов головного мозга. При сочетании повреждения головного мозга с внутримозговым кровоизлиянием вероятность развития посттравматической эпилепсии значительно увеличивается. Приступы при этой форме эпилепсии могут возникать как в первые месяцы после травмы, так и через много лет после самой травмы. Важно отличать посттравматическую эпилепсию от судорог, возникающих в первые дни после травмы. Данные судорожные пароксизмы являются острой реакцией мозга на повреждение и не обусловлены формированием эпилептического очага. К сожалению, даже профилактический прием противоэпилептических препаратов не оказывает влияния на вероятность возникновения эпилепсии после травмы головного мозга.
Причиной развития посттравматической эпилепсии в первые годы после травмы является формирование генераторов патологической активности в зоне, непосредственно прилегающей к зоне повреждения. По этой причине характер эпилептических приступов напрямую связан с расположением и объемом повреждения мозга. При более позднем дебюте эпилептических приступов (через 2 года после травмы и более) эпилептический очаг формируется по механизмам киндлинга и чаще всего расположен в глубинных отделах височных долей мозга, проявляет себя приступами, характерными для височной эпилепсии. На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в зоне расположения эпилептического очага.
Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к возникновению эпилепсии в связи со специфическим повреждающим действие этилового спирта на гиппокампальные структуры головного мозга.
По этой причине алкогольная эпилепсия в подавляющем большинстве случаев является височной эпилепсией. На вероятность возникновения эпилепсии напрямую влияет длительность злоупотребления алкоголем. Чем больше длительность, частота и дозы злоупотребления алкоголем, тем выше риск формирования эпилептического очага в головном мозге.
Однако не следует путать эпилептические приступы при алкогольной эпилепсии и абстинентные приступы, возникающие на 2-3 день после окончания длительного употребления алкоголя (запоя). Последние связаны с метаболическими нарушениями в головном мозге, не успевающем адаптироваться к резкому прекращению поступления алкоголя в нейроны. При этом сами по себе абстинентные приступы также являются фактором, увеличивающим риск возникновения эпилепсии. Наибольший риск представляет комбинация длительных периодов злоупотребления алкоголем и абстинентных приступов, следующих за ними. В клинической картине алкогольной эпилепсии чаще всего встречаются сложные парциальные эпилептические приступы и вторично-генерализованные сложные приступы, характерные для височной эпилепсии.
На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в височных отделах головного мозга. Важно отметить, что ЭЭГ, проведенная во время бодрствования, позволяет обнаружить эпилептическую активность лишь в небольшом проценте случаев. Напротив, при пролонгированном ВЭЭГ мониторинге, включающем в себя период сна, эпилептическая активность обнаруживается у подавляющего числа пациентов.
В возрасте с 35 до 50 лет, помимо алкогольной и посттравматической эпилепсии, достаточно часто встречается эпилепсия, возникающая на фоне новообразований головного мозга.
Также как и при посттравматической эпилепсии, клиническая картина при данной форме эпилепсии зависит от расположения новообразования. Однако наиболее часто причиной возникновения эпилепсии являются новообразования лобных и височных долей мозга. В некоторых случаях эпилептический приступ является первым симптомом опухоли, до этого прогрессировавшей бессимптомно. В связи с этим в протокол обследования при любой форме эпилепсии входит МРТ головного мозга. Расположение эпилептический очага в том числе зависит от типа опухоли: при инфильтративно растущих опухолях эпилептический очаг располагается внутри опухоли, при пролиферативных - в зоне, окружающей опухоль.
В возрасте старше 50 лет на первый план в качестве причины эпилепсии выходит сосудистая патология головного мозга: хроническая ишемия головного мозга и инсульт.
Эпилепсия, вызванная хронической ишемией головного мозга, является височной из-за того, что глубинные височные (амигдало-гиппокампальные) отделы головного мозга наиболее чувствительны к ишемии. По этой причине в клинической картине данной формы эпилепсии преобладают сложные парциальные эпилептические приступы и вторично-генерализованные сложные приступы, характерные для височной эпилепсии. Также как и при многих других височных эпилепсиях, ЭЭГ бодрствования является малоинформативной, тогда как при ЭЭГ сна эпилептическая активность обнаруживается у большинства пациентов.
Постинсультная эпилепсия является следствием формирования очагов патологического возбуждения в зонах, окружающих область инсульта (зону некроза мозговой ткани). Ишемический и геморрагический инсульт в равной степени способны приводить к формированию данной формы эпилепсии.
Чаще всего эпилепсия возникает в сочетании с двигательными нарушениями, возникшими в результате инсульта.
Характер эпилептических приступов зависит от области повреждения, но чаще всего проявляет себя фокальными сенсо-моторными и вторично-генерализованными судорожными приступами. Обычно фокальные сенсо-моторные эпилептические приступы возникают в конечностях, функции которых были повреждены при инсульте. На ЭЭГ регистрируется фокальная эпилептическая активность в зоне расположения эпилептического очага.
Как и при детской эпилепсии, при эпилепсии взрослого возраста «золотым стандартом» диагностики является пролонгированный видеоэнцефалографический мониторинг.
Оптимальным вариантом обследования является ночной ВЭЭГ мониторинг длительностью 10-12 часов, так как при данном формате обследования обеспечивается достаточная длительность периода сна.
С учетом существования алкогольной эпилепсии и эпилепсии, обусловленной хронической ишемией головного мозга, при которых ЭЭГ бодрствования не позволяет обнаружить эпилептическую активность и, таким образом, подтвердить диагноз, наличие во время обследования достаточной длительности периода сна является крайне важным. Кроме этого всем пациентам необходимо проводить МРТ головного мозга для поиска структурной основы эпилепсии. При эпилепсии, обусловленной новообразованием головного мозга, своевременное обнаружение опухоли является жизненно важным.
В лечении эпилепсии взрослого возраста применяются специфические противоэпилептические препараты.
При этом выбор препарата должен учитывать не только форму эпилепсии, но и возможный риск побочных эффектов, что особо важно при дебюте эпилепсии во взрослом возрасте. При неэффективности медикаментозной терапии вариантом выбора является оперативное лечение. При эпилепсии, обусловленной новообразованием головного мозга, удаление опухоли проводится в первую очередь, до назначения медикаментозной терапии. Оперативное лечение делится на резективное и функциональное. При резективном лечении производится удаление очага эпилептической активности или его отсечение от других зон мозга. К функциональным методикам оперативного лечения относят вагусную стимуляцию, таламическую стимуляцию, которые способны улучшить состояние пациента при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и невозможности резекции очага эпилептической активности.