подростковая эпилепсия

[Олька]

Василий Олегович, госпитализируемся 21 октября. Осипова К.В. сказала пока отрабатывайте ламиктал, увеличивая дозировку.
На данный момент ламиктал 300мгсут.
топамакс 300 мг в сут.,
кеппра 2000 мг сут.
Приступы на том же уровне замирания с падением, иногда на "отмаш", если смысл увеличивать еще ламиктал?

[Василий Генералов]

300 уже не мало, но можно и увеличивать, лучше это сделать сейчас, иначе потом придется на это тратить время в стационаре.
Уверенности, что это повышение дозы решимт проблему - нет.

Держите в курсе.

[Олька]

Василий Олегович, находимся в центре. Сделали ЭЭГ, сегодня наконец-то встретились с Кариной Вартановной (на 6 день прибывания)Она предлагает начать убирать ламиктал по 25 мг каждые 3 дня, затем вводить депакин и вроде убирать топамакс. Я вроде сказала,что мы уже пробовали с вами его вводить но нам от него было очень плохо. Она всеравно настаивает на этом варианте
я очень боюсь вводить депакин, как вспомню состояние какое было у ребенка на нем. Что посоветуете, пробовать/?
СПАСИБО

[Василий Генералов]

Вы в стационаре, вами занимаются компетентные люди, которые осознают риски, связанные с вашей ситуацией.

Поскольку все будет под контролем, то следуйте ее инструкциям. РИск есть всегда.

[Олька]

Большое спасибо за поддержку! Будем пробовать.

[Олька]

Здравствуйте, Василий Олегович, очень Вам благодарны за помощь в организации госпитализации в центр.

Вот мы месяц как приехали с Москвы. Пролежали 1,5 месяца в НПЦ (отделении Осиповой К.В.).
вот выписка из НПЦ:
Клинический диагноз: Криптогенная фокальная (лобная) эпилепсия. Резистентное течение.
Локализация: лобно-височная область.
Сопутствующий диагноз: Острый ринофарингит (течение). Искривление носовой перегородки вправо.
Жалобы при поступлении: приступы судорог.
Характер приступов: Гипомоторные приступы - остановка деятельности, периодически с падением, длительностью до 4 секунд. До 10 приступов в сутки. Анамнез жизни и заболевания:
Ребенок от второй беременности протекавшей на фоне хронической в/у гипоксии, вторых самостоятельных родов срок. Родилась с 2-х кратным обвитием пуповины. Апгар 9/9 б/б. Выписана на 7 сутки. На первом году развивалась в соответствии с возрастом. С 1.5 лет наблюдалась неврологом по поводу различных проявлении невротических реакции(энурез, снохождение, заикание на фоне стресса) В возрасте 15 лет (сентябрь 2010) впервые генерализованный судорожный приступ.Осмотренны неврологом .Назначен Топсавер .Ремиссия 4 мес. С января 2011 появились приступы по типу абсансов длительностью до 30 сек до 7-10 раз в сутки. В феврале 2011 наблюдались в стационаре где топсавер был заменен на топамакс с коррекцией дозы. В дальнейшем поводилась коррекция терапии как в стационаре так и амбулаторно без выраженного эффекта. В настоящее время сохраняются аутомоторные приступы частотой 7-10 раз в день с падением. Поступают для обследования и коррекции терапии.
Фармакологический анамнез:
Препарат Дозы (мт/сут) Сроки: Эффект
Топсовер 100мг/сут Сент2010-янв2011 Ремиссия 2 мес.
Топамакс 325 мг/сут Янв 2011-февр 2011 б/э
Топамакс Трилептал 200мг/сут бООмг/сут Февр2011-июнь 2011 б/э
Топамакс Зарантин 350мг/сут 1000мг/сут Июнь 2011 б/э
Топамакс Зарантин Депакин 350мг/сут 1000мг/сут бООмг/сут Июнь 2011 б/э
Топамакс Кеппра 350мг/сут 1500мг/сут Июнь 2011 б/э
Топамакс
Кеппра
ламиктал 300мг/сут 2000мг/сут 325 мг/сут н/в б/э

Терапия при поступлении: Топамакс 300 мг/сут, Кеппра 500 мг по 2 таб. 2 раза в день (2000 мг/сут). Ламиктал 325 мг/сут. Наследственность: не отягощена.
МРТ: Патологии головного мозга не выявлено.
Состояние при поступлении средней тяжести, стабильное.
В соматическом статусе: Вес ребенка 80 кг. Кожа и слизистые чистые, розовые. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Физиологические отправления в норме.
В неврологическом статусе: В сознании. Общемозговой и менингеальной симптоматики на момент осмотра нет. ЧМН - без очаговой симптоматики, движения в конечностях в полном объеме, тонус и сила мышц достаточные. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, Б=8, патологических рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, чувствительность не нарушена. Психическая сфера: ребенок контактен, адекватен, на некоторые команды реагирует замедленно. Речь -фразовая, правильная. ВНС: дермографизм розовый, гипергидроз кистей и стоп, функции тазовых органов не нарушены.
Результаты обследований:
Общий анализ крови: Лейк. 5.8.107л, Л/ф 2.0%, Н/ф 38.2%, Эр. 4.76.1012/л, Нв 136.г/л, Трц. 225Л09/л, СОЭ5мм/ч.
• Общий анализ мочи от 24.10.11: Реакция нейтр., Белок аЬз, Глюкоза аЬз, Эпителий плоский мало в
п/зр. Ь 1-2 в п/зр. Эритр. аЪз в п/зр. Слизь аЬз, Соли аЪз . Бактерии аЬз.
• Общий анализ мочи: Реакция кисл., Белок аЬз, Глюкоза аЬз, Эпителий мало в п/зр. Ь 1-2 в п/зр.
Эритр. аЬз в п/зр. Слизь аЬз, Соли аЬз . Бактерии аЬз.
• Б/ X анализ крови от 25.10.11: Альбумины 41.62 г/л (N=35-52), Щел.Фосф. 237 Ед/л (N=0-258), АЛТ
8.54 Ед/л (N=0-40), АСТ 11.26 Ед/л (N=0-37), Билирубин прямой 1.48 мкмоль/л (N=0-3.4), общий 9.77 мкмоль/л (N=1.7-21), Кальций 2.2 ммоль/л (N=2.15-2.6), Креатинин 73.88 мкмоль/л (N=80-115), Холестерин 4.95 ммоль/л (N=0-5.2), ГГТ 24.44 Ед/л (N=0-49), Глюкоза 5.57 ммоль/л (N=3.9-6.4), Общий белок 70.71 г/л (N=66-88), Мочевина 4.47 ммоль/л (N=1.7-8.3).
• УЗИ органов брюшной полости и почек : УЗИ признаки холицистопатии?. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
• ПЭТ с глюкозой от 15.11.11 г. (ЦКБ): При исследовании метаболизма глюкозы определяется зона его очагового снижения до 20% в верхних отделах левой теменной доли. Также отмечается умеренно выраженный диффузный гипометаболизм ствола головного мозга. В остальных отделах коры больших полушарий, подкорковых структурах и мозжечке изменений не выявлено.
• МРТ головного мозга эпилептологический режим от 18.11.11 г. (РДКБ): Исследование с высоким разрешением в эпилептологическом режиме. На представленным МР изображениях срединные структуры не смещены. Желудочковая система обычных размеров и формы, симметрична. Ликвородинамика компенсирована. Субарахноидальные пространства визуализируются удовлетворительно, не расширены. Сигнал от белого вещества соответствует нормативному для данного возраста состоянию миелина. Перивентрикулярные зоны интактны. Кортикальная пластинка без явных дисгармонических изменений рисунка коры. Гиппокампы и парагиппокампальные регионы без нарушений структуры. Гиопталамо-гипофизарный регион без очаговых нарушений МР сигнала. Убедительных данных за наличие дополнительных образований , очаговых и деструктивных изменений не выявлено. Кранио-вертебральный переход сформирован правильно. В целом, по данным МРТ- без клинически значимых эпилептогенных нарушений церебральной структуры.
• Видео ЭЭГ мониторинг 12 часов с записью ночного сна от 23.10.11
о Основной ритм представлен регулярным, устойчивым альфа-ритмом, частотой около 10,5 Гц, амплитудой 45-55 мкВ, с правильным зональным градиентом. Зональные различия выражены удовлетворительно.
Медленно-волновая активность представлена диффузно, невысоким индексом, преимущественно в виде тета-колебаний, по амплитуде не превышающих фоновую ритмику. На протяжении исследования зарегистрированы диффузные разряды эпилептиформной активности в состав которых входят комплексы пик, поли-пик волна с акцентом в передних отделах головного мозга Б>8. Индекс патологической активности средний.
о При проведении функциональных проб значимых изменений корковой ритмики не отмечалось.
о Сон дифференцирован на стадии, физиологические паттерны представлены удовлетворительно
• Повышенный водный режим.
• УЗИ органов брюшной полости и почек 1р/6 мес.
При повышении АСТ, АЛТ, о Зарегистрирован эпилептический приступ - гипомоторный. На ЭЭГ приступу соответствует появление быстрой активности в правых височных отделах с последующим распространением на левые лобные отделы и диффузным распространением.
• МРТ головного мозга от 31.10.11: Заключение: Патологии головного мозга не выявлено.
• Консультация окулиста от 18.11.11 г.: Спазм аккомодации. Рекомендации: Ирифрин 2,5 % по 1 кап. 1 раза на ночь. Тауфон 4% 1 кап. 3 раза в день
• Консультация педиатра: динамическое наблюдение.
• Консультация логопеда от 25.10.11: Речь без патологии.
• Консультация ЛОР - врача от 14.11.11: Острый ринофарингит (течение). Искривление носовой перегородки вправо. Рекомендации: В нос отривин до 5 дней. Ринофлуимицин 3 р в день 7 дней
Проводимое лечение:
Терапия за время госпитализации: Топамакс 300 мг/сут, Кеппра 500 мг по 2 таб. 2 раза в день (2000
мг/сут). Ламиктал 325 мг/сут. Учитывая сохраняющиеся приступы в терапию повторно введен Депакин-
хроно, но на его введение возникла побочная реакция в виде рвоты, тогда ребенок был переведен на
Конвульсофин с положительным эффектом. Также начата постепенная отмена ламиктала (на фоне отмены учащения приступов нет). Препараты резерва: Дифенин, Фенобарбитал.
Получаемую терапию переносит удовлетворительно.
Состояние при выписке: средней тяжести, стабильное.
Динамика в соматическом и неврологическом статусах: приступы сохранились.
Эффективность противоэпилептической терапии (%): сокращение приступов >25 %.
Приступы за время госпитализации сохранялись. Контактов с инфекционными больными не было.
Рекомендации:
• Проводится подбор противоэлептических препаратов
• Наблюдение невролога, педиатра по месту жительства.
• Конвульсофин (замене и отмене не подлежит). 300 мг по 1 таблетке утро и день, 1 1/2 таб. вечером (1050мг/сут). Изменение дозировки возможно после сдачи анализа на концентрацию вальпроевой кислоты.
• Кеппра 500 мг по 2 таб. 2 раза в день (2000 мг/сут).
• Топамакс 150 мг 2 р в день(300 мг/сут)
• Ламиктал 50 мг 1/2 таб. 2 раза в день 5 дней, далее по 1/4 таб. 5 дней после чего отмена.
Антиэпилептические препараты принимать постоянно, длительно, в одно и то же время, не допуская пропусков приема!
• Ведение дневника приступов.
• ОАК + гемосиндром, б/х анализ крови 1р/3 мес.
• ОАМ 1р/3 мес. При выявлении большого количества солей показано проведение биохимического анализа мочи. ГГТ и выявлении диффузных изменений печени, поджелудочной железы -показана консультация гастроэнтеролога и педиатра, проведение курсов гепатопротекторов, с периодичностью 1 р/ 6 мес.

Сейчас ежедневные приступы ушли, однако еженедельно повторяются и в день сразу несколько (замирания стали более затяжные, после спутанное сознание и сразу ложится спть минут на 15), затем опять около недели нет.

Терапия в настояшее время:
Топамакс -300 мг.сут
Кеппра -2000 м г.сут
Конвульсофин - 450-300-450 (1200 мг.сут)

Сдали кровь на концентрацию вальпроевой кислоты- составляет 83.
Достаточно ли это?

Карина Вартановна говорила, что дальше можно пробовать убирать топамакс.
Я убрала 25 мг и не знаю убирать ли дальше?

Съездили на 15 минутное ЭЭГ в Кемерово.
Результат:
Альфа-ритм: индекс выраженности40-60%. Частота 8 сек. Амплитуда 27-43 мкв. Форма-правильная.
Бета-ритм Выраженность фрагментарен
Тета-риттм Волны множественные, диффузные ,преобладают в записи. Частота 5-6 сек. Амплитуда 54-66 мкв.
Эпикомплексы острая медленная волна в виде билатерально-синхронных вспышек в лобнол-теменно-височных отделах длительностью до 2 сек. Частота 2,5-3 сек. Амплитуда 2488-359 мкв выше фона. За запись фона 5 вспышек.
Билатерально-синхронные пробеги тета волн в лобнол-теменно – височных отделах частотой 4 в сек., амплитудой 101-108 мкв, продолжительностью до3-4 сек.
Реакция активации слабая
Заключение: ассиметрии ЭЭГ не выявлено. Очагов патологической медленно волновой активности не выявлено. Эпиактивность в виде билатерально-синхрронных редких вспышек КОМВ в лобно-теменно-височных отделах. Выраженные изменения биолектрической активности головного мозга с признаками усиления влияния стволовых структур. В сравнении с предыдущей ЭЭГ от 23.10.11. положительная динамика по эпиактивности (укорочение по длительности и частоте встречаемости вспышек), но отмечается замедление корковых ритмов.
Наш эпилептолог рекомендует добавить бензонал, и убирать кеппру. Но сначала сказал ПОЗВОНИТЕ И ПРОКОНСУЛЬТИРУЕТЕСЬ С МОСКВОЙ, если не надо то не изменять!

Порекомендуйте, как нам дальше поступать, что изменять в терапии (у нас в области мы никому не нужны)

Спасибо, ждем совета

[Василий Генералов]

Если у Вас есть связь с Кариной Вартановной, то правильней будет связаться с ней. Что бы не было разногласий в рекомендациях и Вы имели возможность повторных госпитализаций.

Дозировку Конвульсофина еще повысить на 200 мг/сут (концентрация позволяет)

Если на снижение Топамакса нет отрицательной динамики, то можно отменять постепенно 1 раз в 2 недели, под контролем частоты приступов.