Лечение нарушений сна
Диагностика и лечение нарушений сна и пароксизмальных расстройств во сне
Симптомы: человек с большим трудом засыпает. Зачастую ему требуется 1,5-2 часа, чтобы заснуть. Кроме того, сон может быть поверхностным и, как следствие, с частыми пробуждениями. В отличие от здоровых людей больным с инсомнией достаточно незначительного провоцирующего агента для того, чтобы проснуться. Засыпание же после этого «внепланового» пробуждения также затруднено. Результатом подобного нарушения сна является утренняя «разбитость», дневная сонливость, снижение работоспособности.
Причины: Инсомния может быть связана с возникновением стрессового агента в жизни человека (конфликт, неудача, изменение окружения), с заболеваниями, приемом препаратов. Возможна ситуация, когда человек очень хочет заснуть, но из-за сильных переживаний и одолевающих его мыслей не может это сделать. В случае, если подобная ситуация повторяется регулярно, пациент начинает бояться ложиться спать из-за страха «не суметь заснуть». При этом в ситуации, не связанной с возможным сном в своем доме (на работе, в театре), сон возникает без трудностей.
Диагностика: В некоторых случаях при проведении полисомнографии может быть зарегистрирована достаточная продолжительность сна, несмотря на жалобы на полное отсутствие сна (такая ситуация называется агнозией сна). После проведения ПСГ можно сделать объективное заключение о длительности сна, его глубине, количестве пробуждений.
Лечение инсомнии:
Используются 2 подхода: устранение факторов, вызвавших инсомнию; нормализация самого сна.
В зависимости от типа инсомнии, причины, вызвавшей ее, длительности течения используется преимущественно один из подходов или их комбинация.
Симптомы: Наиболее частой формой дыхательных расстройств во сне является Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС). Чаще всего СОАС страдают мужчины, у женщин же данный синдром проявляется чаще после менопаузы. Основным предрасполагающим фактором является полнота. Главным симптомом при данной патологии является громкий храп, прерывающийся периодами «молчания» (апноэ), длящимися до нескольких десятков секунд, после чего следует громкий вдох, после которого дыхание восстанавливается.
Причины: В данном случае – механическое «захлопывание» стенок глотки, при котором отсутствует возможность для прохождения потока воздуха. Данный тип апноэ называется обструктивным. После прохождения определенного периода в крови происходит накопление углекислоты, воздействующей на рецепторы в головном мозге, благодаря чему мозг получает информацию о критической ситуации и происходит пробуждение человека. Чаще всего данные пробуждения являются кратковременными и пациент утром не помнит о них. Если подобные пробуждения возникают часто, структура сна больного деформируется, происходит значительное уменьшение количества глубоких стадий. Кроме того, во время сна мозг пациента находится в постоянной гипоксии (обедненном кислородом состоянии), нарушается его метаболизм.
Результат – выраженная дневная сонливость, снижение работоспособности. Более того, при каждом вынужденном пробуждении происходит активация симпатоадреналовой системы, что способствует повышению артериального давления, учащению частоты сердечных сокращений. Как следствие – повышение риска развития артериальной гипертензии, сердечных аритмий, инфаркта миокарда, мозговых инсультов.
Диагностика: Проведение ПСГ позволяет объективно оценить количество, тип (обструктивное или центральное), продолжительность эпизодов апноэ (и гипопноэ), установить связь возникновения нарушений в зависимости от положения тела. В зависимости от результатов обследования решается вопрос о необходимости лечения и о его типе.
Так, в норме у человека может быть до 5 апноэ в час. При количестве обструктивных апноэ от 5 до 15 в час может быть эффективна операция по коррекции анатомических структур глотки. При большем числе апноэ рекомендовано проведение CPAP-терапии. Это метод, при котором пациент во время сна использует специальный аппарат с маской, обеспечивающий постоянный поток воздуха, не позволяющий «захлопнуться» стенкам глотки. Кроме того, при наличии избыточного веса обязательными являются мероприятия по его уменьшению.
Симптомы: Синдром характеризуется наличием апноэ центрального типа, при которых отсутствует препятствие для прохождения воздуха в глотку.
Причины: неправильное регулирование процесса дыхания структурами ЦНС. При данном синдроме возникает дневная сонливость, снижение работоспособности.
Диагностика: ПСГ позволяет определить тип апноэ, их количество, продолжительность, связь с определенными периодами сна.
Лечение синдрома центральных апноэ во сне (СЦАС): Используются CPAP-терапия и её разновидности, медикаментозная терапия.
Симптомы: Характеризуется появлением громких звуков во время сна, возникающих в верхних дыхательных путях.
Причины: отложение жировой ткани в стенке глотки при общем ожирении, особенности лицевого скелета, ЛОР-патология. В начальном периоде храп возникает при приеме алкоголя, после тяжелой работы, в положении на спине. В дальнейшем при прогрессировании заболевания храп возникает каждую ночь вне зависимости от положения тела. Необходимо учитывать, что храп является непосредственным предшественником Синдрома обструктивных апноэ во сне (СОАС). Нужно обязательно лечить храп.
Диагностика: ПСГ позволяет выявить наличие апноэ при храпе, связь храпа с положением тела, а также периоды пробуждения, нарушающие структуру сна.
Лечение храпа: хирургическая коррекция анатомических структур глотки специальными ротовыми пластинами.
Симптомы: Одним из основных заболеваний данной группы является нарколепсия, проявляющаяся в дневной сонливости. Больные не могут препятствовать возникновению сна. Сон возникает в любом месте: на улице, на работе, на приеме у врача. Длительность периодов сна – от нескольких минут до нескольких часов. Между периодами сна больные не ощущают сонливости. Суммарно сон может составлять до 16-20 часов в сутки. В некоторых случаях помимо эпизодов дневного сна у больных возникают эпизоды катаплексии.
Катаплексия – внезапная потеря мышечного тонуса, при которой возникает падение. Катаплексия может провоцироваться смехом, плачем. Иногда катаплексия проявляется только в виде внезапного открывания рта (катаплексия жевательных мышц), птоза верхнего века (опущение век). Кроме того, при нарколепсии могут быть гипнагогические (спонтанно возникающие при засыпании преимущественно зрительные образы, которые проецируются в темное поле зрения закрытых глаз. Иногда возможна их проекция во внешнее пространство, обычно неосвещенное, при открытых глазах), гипнопомпические галлюцинации (обманы восприятия во время пробуждения от сна), «сонные параличи».
«Сонный паралич» – невозможность совершать движения, возникающая сразу после пробуждения. В этот момент у больного могут быть галлюцинации. Все симптомы нарколепсии являются следствием того, что во время бодрствования у пациента возникают эпизоды быстрого сна. Кроме того, у больных возникает нарушение ночного сна в виде частых пробуждений.
Диагностика: На ПСГ при нарколепсии возникает специфическая для данного заболевания картина в виде быстрого начала сна и укорочения латентного периода быстрого сна.
Симптомы: У пациента отмечается постоянная дневная сонливость. Кроме того, после пробуждения пациент может быть в течение некоторого времени (до 45 минут) неадекватным – т.е. совершать необъяснимые действия.
Симптомы: Синдром возникает в подростковом возрасте. У больных могут возникать длительные периоды сна (до 1-2 месяцев). В промежутках между сном у больных отмечается булимия, расторможенное сексуальное поведение. Кроме того, гиперсомнии могут возникать при психических расстройствах (например, при эндогенной депрессии).
Симптомы: Характеризуются различными смещениями времени засыпания и пробуждения, разделением сна на несколько периодов при сохранении нормальной его длительности.
Диагностика: Проведение ПСГ при данных нарушениях позволяет объективно оценить структуру и длительность сна.
Симптомы: большое количество феноменов, проявление которых связано с процессом сна или с неполным пробуждением. По механизму парасомнии делятся на:
Парасомнии, их виды
Конфузионные пробуждения – сложность сосредоточения и неадекватное поведение в период пробуждения от сна.
Снохождения – серия эпизодов комплексного поведения, возникающих при пробуждении из фазы медленного сна. Во время данного эпизода пациент может вставать с постели, совершать целенаправленные, скоординированные движения, односложно отвечать на вопросы. Данное состояние характеризуется отсутствием выраженных эмоций, отсутствием выраженного вегетативного сопровождения. Пациент никогда не помнит о произошедшем. Преимущественное время возникновения – первая половина ночи.
Ночные страхи чаще возникают в детском возрасте. Ребенок резко вскакивает с выражением ужаса на лице, отталкивает любого, кто пытается успокоить его. Длительность эпизода до 10 минут. Ребенок не помнит о произошедшем. На ПСГ во время эпизода выявляется картина, характерная для глубоких стадий фазы медленного сна.
Расстройства поведения, связанные с быстрым сном, возникают при отсутствии мышечной атонии в фазе быстрого сна. В этот момент пациент может совершать движения, кажущиеся окружающим странными, иногда может быть опасное поведение.
Повторяющийся паралич сна характеризуется невозможностью производить движения при засыпании и пробуждении. При этом человек находится в сознании, видит окружающих, помнит о произошедшем эпизоде.
Ночные кошмары характеризуются повторными эпизодами пробуждения от сна с воспоминанием о страшном сновидении. Возникают во вторую половину ночи. Характерным отличием ночных кошмаров от ночных страхов является сохранность сознания после пробуждения и наличие воспоминания о сновидении, вызвавшем пробуждение.
Ночные стоны возникают, как правило, преимущественно во вторую половину ночи.
Двигательные расстройства во сне:
Другие парасомнии возникают реже. Крайне важным является дифференциальный диагноз парасомний и эпилептических приступов, для которых характерно наличие на ЭЭГ иктальной (возникающей во время эпилептического приступа) эпилептической активности.