медикаментозное лечение эпилепсии

Вопросы по лечению эпилепсии

медикаментозное лечение эпилепсии

Сообщение Алина » Чт окт 11, 2007 12:30 pm

Здравствуйте, Василий.
Наконец удалось у Вас зарегистрироваться, как-то неверно работает система:)
Я Вас знаю по форуму больных эпилепсией в ЖЖ.
Хочу получить Вашу консультацию, если можно, для начала онлайн.
Попробую сжато историю болезни изложить.
Мне 23 года, первый приступ был в 17, тонический.
Абсансы, по видимому, имели место лет с 12-ти, но очень редкие и не вызывали беспокойства. После третьего тонико-клонического приступа принимала финлепсин ретард по 300мг 2р/день (вес - 49кг) 5,5 лет, пока не узнала, что при абсансной эпилепсии он противопоказан (когда его назначали, врач не спросил о наличии абсансов).
Делала ЭЭГ 6 раз, в прошлом году впервые были обнаружены волны частотой 3Гц, при очень сильной гипервентиляции. Последняя ЭЭГ 4.09.2007 показывает также эпи-активность в области левого виска (3Гц уже нет). МРТ никогда ничего ненормального не демонстрировал.
Пыталась перейти на ламиктал, но стало значительно хуже (при приеме финлепсина было всего 5 приступов за 5 лет, с мая, когда начала принимать ламиктал - последние месяцы по 125мг дважды в день, постепенно снижая дозу финлепсина - было 6 приступов). Позже появилась аллергичекая сыпь. Эпилептолог приняла решение отказываться от ламиктала, предложив единственную альтернативу - депакин. Теперь принимаю 200мг финлепсина ретард (врач пока не рекомендует от него полностью отказываться), 125мг ламиктала и 300мг депакина хроно. На фоне приема Депакина появился тремор. От этого препарата хочу полностью отказаться из-за возможных побочек.
Эпилептолог говорит, остался только один вариант - Топамакс. Для меня он нежелателен, так как имеется в анамнезе пиелонефрит.
К Вам 2 вопроса:
1. Какова, на Ваш взгляд, предполагаемая линия терапии? Самолечением заниматься не собираюсь:) У меня есть эпилептолог, просто хочу узнать Ваше мнение:)
2. Возможно ли, что мои абсансы - на самом деле - псевдоабсансы? И тогда Финлепсин - мой препарат выбора?
Последний приступ - 31,08,2007. Абсансы, вроде, прекратились.

Спасибо. Простите, что не удалось быть краткой :oops:
Алина
 
Сообщения: 4
Зарегистрирован: Чт окт 11, 2007 12:00 pm

Сообщение Василий Генералов » Чт окт 11, 2007 1:00 pm

По пунктам.

Да, я бывал на в дневниках на ЖЖ, в целом поддерживаю их идеи, понимаю, что пока они находятся в проблеме, думают, что их никто не понимает. Я занимаюсь проблемой более 10 лет, и многие вопросы (лечебные и социальные) знаю на примере своих пациентов. Поэотму конечно, каждый случай уникален, но есть определенные закономерности. Когда об этом говоришь, не все готовы это принимать.
Но, не смотря, что некоторые идеи высказваемые там, просто опасны, а действия нерациональны, это выбор самих людей и я не вправе в него вмешиваться. Поэтому предложил по вопросам ко мне общаться здесь.
Очень рад, что этот посыл был услышан.

ТО что вы рассказываете действительно может быть юношеской абсансной эпилепсией (ЮАЭ).
При этом действительно препаратом №1 явялется вальпроат, и действительно карбамазепин противопоказан.

Сразу скажу, что мне не представляется правильным прием 3 препаратов в вашем случае. Их должно быть значительно меньше.

К примеру финлепсин и депакин обладают эффектом взаимного понижения эффективности (в большинстве случаев).

Ламиктал в монотерапии здесь не сработает (скорее всего).
Вальпроаты могут давать тремор, тут есть способ уменьшить их проявления.
Просто говорить "хочу отказаться" - не совсем правильно. основанием для отмены является неэффективность или непереносимость.

Могут ли это быть сложные парциальные припадки? Теоретически могут. Тогда депакин - скорее всего лишний.

Идея правильная - сначало установить корректный диагноз.
На ЭЭг активности 3 гц не было - это вам написали. А может она простно не попала в фрагмент записи, так бывает. Вообще при юношеской АЭ вспышек гораздо меньше, чем при детской АЭ. Поэтому вполне их можно было не поймать.

Поэтому, действия других докторов мы не коммнетируем, в лечебный процесс не влезаем.

есть варианты: сделайте ночное исследование, покажите его вашему врачу. Будет ясно, это ЮАЭ или что то другое.

Если будет желание или останутся вопросы - могу я проконсультировать или наши сотрудники. Но только при условии, что мы будем заниматься вами далее. (мы не поощряем "собирание мнений" пациентами, пациент имеет право выбирать врача, но с большим уважением относимся к нашим коллегам, как собственно имеем право и на свое видение).

Удачи вам и привет всем на ЖЖ.


Держитесь, всем удачи, будут вопросы, пишите. всегда отвечу.
Аватара пользователя
Василий Генералов
Site Admin
 
Сообщения: 10443
Зарегистрирован: Ср янв 10, 2007 11:49 am
Откуда: Москва

Сообщение Андрей_Д » Чт окт 11, 2007 3:55 pm

:oops: Извините, что вмешиваюсь. Дайте, пожалуйста, ссылку на эти самые дневники. Интересно почитать.
Андрей_Д
 
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Вт мар 27, 2007 3:32 pm

Сообщение Василий Генералов » Чт окт 11, 2007 5:30 pm

Даю только вам при условии, что не будете не делать некоторых глупостей, которые люди по доброте душевной советуют друг другу, всегда лучше переспросите у лечащего врача.
В целом очень даже не плохо. Народ объединяется. Это хорошо.
Скину в личку, потом поделитесь впечатлениями, очень интересно ваше мнение.
Аватара пользователя
Василий Генералов
Site Admin
 
Сообщения: 10443
Зарегистрирован: Ср янв 10, 2007 11:49 am
Откуда: Москва

Сообщение Василий Генералов » Пт окт 12, 2007 4:05 pm

Андрей_Д - будте осторожней. Там пошел ужасный крен в сторону продаж услуг лазера в лечении эпилепсии, камуфлированный под высказываения пациентов. Поэтому этих ссылок не будет здесь никогда.
Аватара пользователя
Василий Генералов
Site Admin
 
Сообщения: 10443
Зарегистрирован: Ср янв 10, 2007 11:49 am
Откуда: Москва

Сообщение Андрей_Д » Пт окт 12, 2007 4:29 pm

Спасибо, Василий. Так случилось, что половина моей семьи с медицинским образованием, так что шарлатанов фильтруем эффективно.
Андрей_Д
 
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Вт мар 27, 2007 3:32 pm

Сообщение Алина » Пн окт 15, 2007 11:34 pm

Василий
Спасибо за ответ.
Теоретический вопрос к Вам, даже пара, если можно. Еще раз подчеркну, что вопросы исключительно теоретические и ответ не будет являться базой для самолечения:
1. Какие из новейших препаратов, зарегистрированных в России, кажутся Вам наиболее эффективными (Тиагабин, Зонисамид...)?
2. Можете ли Вы, исходя из своей практики, сказать несколько слов о Кеппре и Топамаксе? Терапевтический эффект обоих препаратов при лечении абсансов не доказан, насколько я знаю. Есть ли данные об их отрицательном эффекте при сочетании абсансной формы с вторичной генерализацией?
Спасибо.

Ваш краткий монолог о ЖЖ оставлю без комментариев.
Алина
 
Сообщения: 4
Зарегистрирован: Чт окт 11, 2007 12:00 pm

Сообщение Василий Генералов » Вс окт 21, 2007 7:42 am

Все препараты равноэффективны. Вседа вопрос только об индивидуальной чувствительности. Ни один из новых препаратов "революции" не сделал, но арсенал выбора, безусловно расширил.
И согласно рекомендациям ILAE (международная лига по борьбе с эпилепсией), пока ни тиагабин, ни зонизамид в тройку, да и в пятерку препаратов первого выбора ни входят ни в одной поло-возрастной группе. Что не говорит об их неэффективности, конечно. Т.е. их стоит применять при неэффективности препаратов первой линейки.

Топамакс и кеппра - очень хорошо известные препараты. Часть опыта их применения есть на сайте в статьях.

Поскольку оба препарата неплохо работают при феномене вторичной билатеральной синхронизации, то могут применяться и при комбинированной терапии и в монотерапии.

При абсансах в качестве монотерапии их обычно не используют.

Абсансная форма не может сочетаться с вторичной генерализацией.
При абсансах может быть сочетание с ГСП (генерализованными судорожными приступами)
Поскальку абсансы - это генетическая форма эпилепсии, что детская, что юношеская.
Вторично-генерализованная - как правило приобретенная, очаговая, хотя и не всегда с уточнененной этиологией. Замирания при ней - как правило - слоржные парциальные припадки.

Аггравация (учащение) приступов возможна при введении любого препарата, это вопрос индивидуальной чувствительности
(ну и конечно классика, типа ФБ и Карбамазепина, аггравирующего абсансы и миоклонии).

Так, в целом, истинные абсансы топамакс и кеппра не аггравирует.

Старался объяснить по-понятнее, но потихоньку начинаются уже детали, если будет вопросы, пишите.

Но пока, как я понял, у вас нет четкого диагноза. А раз нет диагноза, то и лечение не очень рационально, да и не очень эффективно. От этого и отталкивайтесь.

Различить разные формы эпилепсии не всегда просто. Мы об этом и говорим.
Неправильное лечение при некорректной диагностике - создает впечатление о "тяжелой", резистентной форме эпилепсии. На самом деле это псевдорезистентность. Об этом я написал в методичке по ВЭЭГ, она тоже есть на сайте.
Но все равно, в большинстве случаев все поправимо.

Удачи.
Аватара пользователя
Василий Генералов
Site Admin
 
Сообщения: 10443
Зарегистрирован: Ср янв 10, 2007 11:49 am
Откуда: Москва

Сообщение Алина » Вт окт 23, 2007 12:34 pm

Василий, спасибо.

Еще 2 теоретических вопроса, которые, уверена, будут интересны не только мне.

1.
Абсансная форма не может сочетаться с вторичной генерализацией.

Не свидетельствует ли одновременное обнаружение эпи-активности в 3 Гц и очага в левом виске о том, что сочетание абсансной и фокальной форм все же имеет место?
Тогда моя предполагаемая ЮАЭ действительно сочетается в ГСП, как и почти всегда бывает, только с ГСП вторичной генерализации...

2. Мои абсансы НИКОГДА не длятся более 30 секунд, таким образом являться сложными парциальными/атипичными не могут, насколько я понимаю. Кроме того к Вам вопрос такой: почти во всех обнаруженных мной источниках, описывающих типичные абсансы, говорится, что больной НЕ осознает, что "провалился" в абсанс, но это часто замечают его собеседники etc. Я ВСЕГДА знаю, что у меня был абсанс, и почти всегда могу "усилием воли" его прервать. Значит ли это, по Вашему мнению, что все же это - не чистая абсансная форма, несмотря на ЭЭГ, и препарат выбора все же - финлепсин.

Фактически выбор препарата меня более всего интересует, но, как Вы справедливо отметили, это невозможно без грамотно поставленного диагноза.
Не старайтесь изъясняться просто - все давно болеющие неплохо разбираются в медицинской лексике, на понятийном уровне, по крайней мере :)

ЗЫ Публикации Ваши почти все пока не доступны на сайте...
Алина
 
Сообщения: 4
Зарегистрирован: Чт окт 11, 2007 12:00 pm

Василий в командировке

Сообщение Тимур Русланович » Ср окт 24, 2007 8:33 pm

Прошу прощения, что вы долго ждали ответ на свой вопрос. Но, увы, Василий в командировке. К сожалению, на форум ему зайти не удается. Он будет 29-30 октября. Как приедет, на все вопросы обязательно ответит.
В настоящее время все статьи, размещенные на сайте, доступны. Но, на всякий случай, мы проверим доступность материалов. Более того, в ближайшем будущем количество статей на сайте увеличиться.
Насчет ваших вопросов(а они, действительно, крайне важны): согласно существующей в настоящее время классификации эпилептических приступов(и мы к ней присоединяемся) эпилептические приступы с потерей сознания, протекающие без судорог, называются диалептическими. Данный термин ("диалептический приступ") введен по той причине, что по внешнему проявлению абсанс(то есть генерализованный приступ) и сложный парциальный приступ(а это приступ с фокальным началом) отличить крайне трудно, в чем мы неоднократно убеждались. Единственной возможностью точно отличить их является проведение полноценного ВЭЭГ исследования. Более того, в случае наличия на ЭЭГ феномена вторичной билатеральной синхронизации(генерализованная активность с фокальным началом, возникающая при фокальных формах эпилепсии) ее можно спутать с первичной генерализованной активностью и, таким образом, ошибочно расценить сложный парциальный приступ как абсанс.
При этом подходы к лечению фокальных и генерализованных форм эпилепсии значительно различаются. Сочетание же одновременно и генерализованной формы и фокальной формы эпилепсии практически невозможно.
С уважением, сотрудник лаборатории ВЭЭГ мониторинга Тимур.
Аватара пользователя
Тимур Русланович
 
Сообщения: 2298
Зарегистрирован: Ср окт 24, 2007 8:25 pm
Откуда: Москва

Сообщение Алина » Чт окт 25, 2007 12:34 am

Тимур, здравствуйте и спасибо :)

Насколько я знаю, типичные абсансы от атипичных можно, помимо проявлений, отличить по ЭЭГ, в первом случае частота 3 Гц или более, во втором - меньшая. Если я не ошибаюсь, конечно.
У меня к Вам - как к сотруднику лаборатории :wink: - вопрос: какова вероятность ошибки (ну там принять 3 Гц за полтора, скажем :D ) при интерпретации врачом ЭЭГ? Можно ли с помощью ВЭЭГ конкретизировать форму эпилепсии?

Спасибо еще раз.
Алина
 
Сообщения: 4
Зарегистрирован: Чт окт 11, 2007 12:00 pm

Сообщение Тимур Русланович » Чт окт 25, 2007 1:37 pm

Пожалуйста. Я всегда рад ответить на вопросы.
Что касается атипичных абсансов: в данном случае, как мне кажется, произошла терминологическая путаница. Атипичные абсансы клинически отличаются от типичных более медленным началом и более медленным окончанием приступа. И, действительно, для атипичных абсансов, в отличие от типичных, характерна медленная(1,5-2Гц) пик-волновая активность. Но, атипичные абсансы характерны для определенных форм эпилепсии, дебютирующих в детстве(например, синдром Леннокса-Гасто).
В моем предыдущем ответе речь шла о трудности дифференциальной диагностики абсансов и сложных парциальных приступов(СПП и атипичные абсансы не одно и тоже). Внешне их отличить достаточно сложно. Более того, при анализе ЭЭГ, чтобы отличить абсанс и СПП(если он сопряжен с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ) важно обращать внимание не только на частоту(3Гц или другую), но и на характер начала и окончания эпилептической активности.
Насчет вероятности ошибки: специалист ЭЭГ, как и любой другой человек может ошибаться. Но перепутать 3Гц с 1,5Гц... Нет, очень сомнительно.
И, наконец, ответ на ваш последний вопрос. Существует более 40 форм эпилепсии. Каждая имеет свои особенности не только в клинической картине, но и в энцефалографической картине. Для некоторых форм эпилепсии противопоказаны препараты, являющиеся основными в лечении других форм. Прежде чем начинать лечение, необходимо определить форму эпилепсии. Для того, чтобы поставить правильный диагноз необходимо сопоставлять данные клинической картины, данные результатов ЭЭГ и, желательно, данные МРТ. Потому что разные формы эпилепсии при сходстве их клинической картины энцефалографически могут отличаться, соответственно, должны отличаться и подходы к их лечению.
Надеюсь я ответил на ваши вопросы.
Аватара пользователя
Тимур Русланович
 
Сообщения: 2298
Зарегистрирован: Ср окт 24, 2007 8:25 pm
Откуда: Москва

Сообщение Rukovoditel laboratorii » Пт окт 26, 2007 4:45 pm

Tim, ti prav, ochibka mojet bit pri sidrome VBS, razlichit VBS i generalizovannuu aktivnost ochen slojno, v korotkix zapisiax nevozmojno, mojen bit VBS i 3 gc. U nas s toboi more takix sluchaev. Nado smotret nachalo i konec nescolkix vspichek.
Inogda vrahi radi, chto xot chtoto nachli, i v detali ne vdautsia.

No mixt GSP i VGP prakticheski ne vozmojen. Eto kazuistika.

Vasily
Rukovoditel laboratorii
 
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Ср окт 24, 2007 11:22 pm

Сообщение Тата » Чт дек 04, 2008 9:29 am

Василий Олегович, здравствуйте!

Мой диагноз: Эпилепсия. Вторично-генерализованные приступы.

Первый приступ – в 2002 г. (18 лет) произошел в ночное время, точнее во время сна, с прикусом языка. После приступа психомоторное возбуждение. Первое время частота приступов в среднем составляла ок одного раза в месяц, но доходило и до 4 раз в день, приступы были в дневное время как с потерей сознания, так и без. С заведением головы и правой руки вправо, судорогами, прикусом языка.
В настоящее время дневные приступы практически отсутствуют, а перед ночным приступом, как правило, просыпаюсь с чувством тревоги, затем возникает аура, затем судорогой сводит голову и руку вправо и происходит потеря сознания, после прикус языка и хрип. Длительность приступа около 30-60 сек. А после, психомоторное возбуждение длится около получаса. Периодичность в последнее время от 1 до 4 раз в месяц.
Принимала медикаменты:
•Финлепсин 400мг/сут – без эффекта;
•Депакин 900 мг/сут – учащение приступов:
•Дифенин (с 2005 г. по наст вр) 200 мг/сут – практическое отсутствие дневных приступов, а периодичность ночных ок раза в месяц, при увеличении дозы до 300 мг/сут период отсутствия приступов достигал 4 мес;
•Топамакс (добавлялся при приеме дифенина) – без эффекта;

Снижение дозы дифенина произошло при увеличении межприступного интервала.

Заключение ВЭЭГ от 19.11.2008:
•Умеренные общие изменения ЭЭГ, признаки дисфункции неспецефических диэнцефально-стволовых структур мозга;
•Во время исследования в медиальных отделах левой теменной области зарегистрирована эпилептическая активность, представленная комплексами острая медленная волна, амплитудой до 100 Мкв;
•Эпилептических припадков, а также других форм пароксизмальных состояний вовремя исследования не выявлено.

После того как вы рекомендовали мне увеличить дозу дифенина до 3-х табл в сутки у меня случился ночной приступ, хотя интервал увеличился до 20 дней (по сравнению с последними месяцами, когда почти кажд неделю были приступы), и сам приступ был как будто легче. не было прикуса языка, не было обычной слабости и головной боли на след день.
Посоветуйте, что делать дальше?!
Тата
 
Сообщения: 25
Зарегистрирован: Ср дек 03, 2008 2:00 pm
Откуда: Республика Казахстан

Сообщение Тимур Русланович » Чт дек 04, 2008 2:15 pm

Здравствуйте.
К сожалению, сейчас Василий Олегович временно не может появляться на форуме. Он обязательно ответит Вам на следующей неделе.
С уважением.
Врач невролог-эпилептолог центра диагностики и лечения эпилепсии, к.м.н.
Аватара пользователя
Тимур Русланович
 
Сообщения: 2298
Зарегистрирован: Ср окт 24, 2007 8:25 pm
Откуда: Москва


Вернуться в Лечение эпилепсии

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 3

cron