Вопрос иммунологу по вакцинации

[фея]

Здравствуйте! Есть вопросы по вакцинации ребенка, нам посоветовал обратиться к Вам Василий Олегович. Сейчас дочке 6,8 лет. Перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС,прогрессирующая окклюзионная гидроцефалия(в 2 мес.- нейросонография-размеры мозга 101, 3мм, желудочковый индекс 59%, боковые желудочки 38мм). В возрасте 2, 5 мес проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование( компенсация), в 4г. дисфункция шунта-проведена тривентрикулостомия( КТ перед операцией- срединные структуры не смещены, патологических изменений плотности вещества головного мозга не выявлено, цистерны основания сужены, боковые и III желудочки резко расширены, ЦВИ 55%).После операции ликвородинамика восстановлена. Эписиндром. Генерализованные тонико-клонические судороги на фоне вентрикулярного отека 2 раза до ВПШ и до Тривентрикулостомии. Сопутствующие диагнозы:Правосторонний гемипарез, эквино-варусная деформация правой стопы, укорочение 1см. Хронический гепатит С, 2 генотип, Нервно-артрический диатез(проявления ацидоза), ЗПФР. Все время с рождения получала различные препараты(пантогам, когитум, церебролизин, актовегин, сермион, мидокалм, мексидол, фенибут, нейромедин, глицин, адаптол), паглюферал принимала 1 год после тривентрикулостомии ½ таб. Паглюферал-1.Симптоматическая фокальная эпилепсия:вторично-генерализованный эпилептический приступ в возрасте 5л.9мес.-накануне 10 иньекций церебролизина по 2мл ежедневно. Через 2 месяца,после ВЭЭГ и консультации Генералова, введен финлепсин, на фоне которого отмечалось уменьшение замираний, более спокойный сон и снижение расторможенности, но отмечалось 4 приступа длительностью до 20 мин с потерей сознания и множественные короткие приступы с нескольких минут до постепенного снижения в несколько сек и прекращение(в течение 2 недель),был введен топамакс 150 мг\сут, на фоне которого за последние 4 месяца отмечался единичный не более 2 минут приступ с сохранением сознания,перекосом лица вправо. За эти 4 месяца дочка стала более уравновешенной, повысилась способность к обучаемости,нормализовался сон,снизились проявления агрессивности. Первоначальная ВЭЭГ –во время сна и бодрствования крайне высокий индекс пароксизмальности(до 90% записи), ВЭЭГ 16 августа-уменьшение индекса пароксизмальности во время бодрствавания, во сне-без изменений. Что касается прививок, то еще в роддоме получены прививки от гепатита В и полиомиелита. В возрасте 2 лет после разрешения невролога была сделана БЦЖ, произошло нагноение, пришлось хирургически очищать рану, на фоне местного и внутреннего применения противотуберкулезных препаратов в течение 6 мес ранка затянулась, реакция манту 24 мм, 2 года стояли на учете в тубдиспансере до снижения манту 12 мм. Противотуберкулезные препараты принимались внутрь в течение года. После этого попыток вакцинации не принимали. 4 мес назад дочка пошла в садик, в школу в этом году не идет,по вопросу готовности к школе на следующий год будет комиссия весной 2011 г. Дети друзей и знакомых уже переболели ветрянкой, тряслись,боялись, но пока удавалось избежать заражения. Возможно ли на фоне всех диагнозов проведение вакцинации или может отдельных видов вакцин или риск заболеть ниже,чем последствия после вакцин? Очень переживаем по этому поводу и ждем Вашего мнения,спасибо!
Вся переписка на форуме «Задайте вопрос» в теме »Гидроцефалия-эпиприступы»

[Иволга]

Прошу прощения за задержку с ответом, была в отпуске.
Насколько я понимаю, сейчас ребёнок в состоянии относительной ремиссии. Прививки можно делать после заключения невролога о том, что состояние ребёнка стабильно и неврологическая симптоматика не прогрессирует.
Учитывая реакцию на БЦЖ, живые вакцины лучше не делать, высока вероятность того, что после вакцинации у девочки может возникнуть стёртая (лёгкая) форма того заболевания, от которого будет сделана прививка. В настоящее время используются живые вакцины против краснухи, кори, паротита, ветряной оспы, полиомиелита (капельки в рот) и БЦЖ. Тем не менее, я бы всё-таки посоветовала начать вакцинацию против полиомиелита инактивированной вакциной. Она есть бесплатно в поликлиниках, ею делают первичную вакцинацию (3 прививки) всем детям, но вам и все последующие тоже нужно будет делать убитой вакциной. Первичный вакцинальный комплекс состоит из 3-х прививок с интервалом 1.5 месяца. Пока нужно поостеречься комбинировать эту прививку с другими вакцинами. Если хорошо перенесёте эти прививки, можно будет подумать об АДС-М. Гепатит, сделанный в роддоме пропал, нужно начинать заново, но срочности в этом никакой нет, можно оставить на потом, если только девочке не предстоит оперативного вмешательства и она не является носителем HbsAg.

[Василий Генералов]

Иволга, спасибо за участие, ребеночек действительно сложный, спасибо, что помогаете.

[фея]

Спасибо за ответ, но дело в том,что наши врачи с ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ осторожностью относятся к нашей девочке, пока никто не берет на себя ответственность советовать нам делать прививки,особенно после имеющегося уже отрицательного опыта, поэтому и мы в замешательстве. Каков вообще риск осложнений после убитых вакцин и в чем может проявиться? Как называется вакцина от полиомиелита?

[Иволга]

Ещё раз повторюсь, что решающее слово в вопросе о возможности вакцинации - за неврологом. БЦЖ - вакцина, которая даже в норме вызывает местную реакцию в виде нагноения места прививки, с последующим формированием рубчика на месте прививки. У детей с ослабленным иммунитетом (что нередко бывает у малышей с серьёзными заболеваниями, принимающих большое количество препаратов, перенёсших операцию и т.д.) возможно развитие так называемого БЦЖита - генерализованной инфекции. Это когда ослабленная вакцинная бактерия вызывает настоящее заболевание.
Но нужно понимать, что совсем отказываться от вакцинации тоже неправильно, потому что именно такие дети очень тяжело переносят любое инфекционное заболевание, именно у таких деток чаще всего возникают осложнения. Вот буквально вчера была на конференции по разбору летальных случаев гриппа за прошлый год. В Московской области умерло 13 детей, практически у всех были какие-то хронические заболевания, в т.ч. неврологические. И тут нужно очень осторожно взвесить вероятность осложнения после прививки и последствий возможного заболевания.
К примеру, полиомиелит. Риск инфицирования вполне реален, а вероятность того, в случае заражения заболевание закончится параличом или того хуже... очень и очень высока. Причём инфицироваться можно не только "диким" вирусом, но и вакцинным, который выделяют в течение месяца после вакцинации все привитые живой вакциной дети. Не будете же Вы спрашивать у каждого, с кем общается ребёнок, когда тот последний раз прививался? Так что на мой взгляд, прививка инактивированной вакциной (Имовакс Полио) вполне оправдана. Из личного опыта могу сказать, что вакцинация детей с органическими поражениями ЦНС в специализированном доме ребёнка ни разу не дала хоть сколько нибудь серьёзной реакции. Разумеется, дети прививались в период стабилизации неврологических нарушений и на фоне поддерживающего лечения.

[фея]

Здравствуйте! Спасибо за подробный ответ, будем думать, но пока придется все отложить, т.к. возможно оперативное вмешательство. Хотелось бы еще узнать, не нужно ли перед вакцинацией сделать иммунограмму, чтобы определить состояние иммунитета или она ничего существенное важного для прививки не покажет?

[Иволга]

Иммунограмму, конечно, сдать можно. Оценить соотношение клеток иммунной системы, их активность, уровень иммуноглобулинов. Но нужно понимать, что этот анализ покажет состояние ребёнка в данное конкретное время, которое может быть изменено в связи с любым недавним заболеванием, или стрессовой ситуацией и т.д. А через 2-3 недели анализ покажет совершенно другой результат. Поэтому, если не планируете в ближайшее время прививаться, то иммунограмму сейчас смотреть бессмысленно, особенно если ничто в данный момент не указывает на проблемы в иммунной системе (частое обострение хронических инфекций, например герпеса, нетипичные аллергические реакции и т.п)

[фея]

Спасибо,конечно, я имела в виду, делать иммунограмму непосредственно перед вакцинацией. Хотелось бы еще узнать по поводу ветрянки; до сих пор нам удивительным образом удавалось избежать заражения, хотя все дети друзей уже переболели. В нашем состоянии заболеть более опасно, чем перенести прививку? (вакцина живая?)

[Иволга]

На этот вопрос Вам никто точно не ответит. И иммунограмма этого не покажет. Здесь всё зависит от тропности (чувствительности) тканей конкретного организма к конкретному вирусу, это непредсказуемые факторы. Один и тот же ребёнок может перенести менингококковую инфекцию в виде насморка и в тяжелейшей форме ту же ветрянку. У меня самой старшая дочь перенесла ветрянку практически незаметно, без температуры, я даже сначала думала, что комары покусали, пока пустулки не образовались. А младшая 3 суток с температурой за 40, ночи не спали. Заразились друг от друга, т.е. вирус был один и тот же.
Если дочка ходит в детский сад, вероятность заражения выше, чем у ребёнка сидящего дома. С другой стороны в старших группах, как правило, все дети уже переболели. Ещё для ветрянки характерна 3-хлетняя цикличность, то есть высокий уровень заболеваемости регистрируется раз в 3 года, потом идёт на убыль, а когда накапливается достаточное количество детей, не болевших ранее (не имеющих иммунитета), опять идёт подъём заболеваемости. Спросите у медсестры в саду, когда в последний раз была высокая заболеваемость ветрянкой, обычно в это время карантин практически во всех группах, медики это чётко отслеживают. Если это было в прошлом-позапрошлом году, то в этом шансы на инфицирование в садике минимальны.

[фея]

Дело в том, что дочка ходит в частный развивающий центр+детский сад, в нем всего 2 группы и в группе 4-7 человек, все детки постоянно пересекаются на прогулке, еда, а когда их всего 5 человек, то они все вместе и детки,как правило младше, т.ч. и трехлетки, Даша самая старшая в группе по возрасту из-за отставания в развитии(ее ровесники уже в школе), никакого отслеживания ветрянки нет, мы ходим туда год в центр и полгода непосредственно в садик и не слышала, чтобы кто-то болел. Что касается вирусов, то у дочки даже при обострении ВЭБ и ЦМВ, самая большая температура была 38,2, но в основном все респиратурные заболевания протекают вообще без температуры. А сама вакцина ветрянки может вызвать тяжелое течение заболевания?

[Иволга]

В любом случае встреча с "вакцинным" вирусом перенесётся легче, чем с настоящим, потому что его специально ослабляют, максимально убирая все его патогенные (болезнетворные) свойства и сохраняя иммунногенность (способность вызывать иммунный ответ). Вряд ли реакцией на прививку будет тяжёлое заболевание, но вполне возможно повышение температуры и незначительные высыпания, возникающие в сроки до 3-х недель от момента вакцинации. Если даже на вакцинный вирус будет такая реакция, то встреча с полноценным может закончится гораздо более неприятными последствиями. Отличия поствакцинального и постинфекционного иммунитета в том, что поствакцинального хватит лет на 7, а постинфекционный - практически пожизненный. Однако, описаны и повторные случаи заболевания и у ранее переболевших, особенно если в первый раз была лёгкая форма ветрянки. Есть ещё один неприятный момент при заболевании ветрянкой, о котором мало осведомлены родители. Один раз переболев, мы навсегда становимся хранилищем этого вируса, он никуда из организма не девается и живёт в клетках нервной системы, а при ослаблении иммунитета может вызывать обострения опоясывающего герпеса. У ветрянки и этой пакости, как ни странно, один и тот же возбудитель. И появляется он не в результате вторичного заражения, а именно в результате активации того самого ветряночного вируса, которым человек заразился много лет назад. Вот такие отдалённые последствия перенесённой в детстве инфекции, которые могут проявиться когда угодно в течение жизни.
Для вакцинации используется вакцина Варилрикс, её производит давно зарекомендовавшая себя, как производитель качественных вакцин компания Глаксо Смит Кляйн.
Постоянными ротивопоказаниями к вакцинации против ветряной оспы считаются:
-Первичный или приобретенный иммунодефицит (развившийся вследствие лейкоза, лимфомы, дискразии крови, клинических проявлений ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов, включая высокодозную терапию кортикостероидами), определяемый по количеству лимфоцитов (<1200/мкл), а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита;
-Беременность или планируемая беременность в течение 3 мес, период лактации (грудного вскармливания);
-Повышенная чувствительность к какому-либо компоненту вакцины (в т.ч. к неомицину);
Временные противопоказания:
-Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических
В исключительно редких случаях возможна передача вакцинного вируса. Поэтому вакцинированные лица должны избегать контактов с беременными женщинами, поскольку они особо чувствительны к ветряной оспе (преимущественно в I триместре), а также с лицами из группы высокого риска заболевания ветряной оспой в тяжелой форме (например, с пациентами с лейкозами или получающими лечение иммунодепрессантами).
Введение вакцины Варилрикс возможно не ранее, чем через 3 мес после введения иммуноглобулинов или после гемотрансфузии (переливания крови или её компонентов).
Следует избегать приёма салицилатов (аспирина) в течение 6 недель после вакцинации.

[фея]

Здравствуйте! Тогда может вакцина от ветрянки имеет сейчас для нас приоритетное значение, чем от полиомиелита и может начинать надо с нее и какой должен быть промежуток между этими двумя разными прививками? Подскажите, после прививок, сколько времени надо оставаться дома и не посещать детский сад?

[Иволга]

Ограничений по посещению детского сада после прививок нет, можете продолжать ходить после любой прививки, только медсестру сада поставьте в известность, что сделана такая-то прививка, она будет наблюдать девочку в поствакцинальном периоде. А вот есть ли в саду дети, недавно привитые против полиомиелита живой вакциной, нужно обязательно уточнять, потому что они будут выделять вакцинный живой вирус, который может зацепить Ваша девочка, что нежелательно, т.к. она не прививита и есть риск заразиться вакциноассоциированным полиомиелитом. В таких случаях из сада изолируют не того ребёнка, который недавно привился, а тех, кто не привит. Полиомиелит нужно делать трёхкратно с интервалом 1 мес., очень желательно выдерживать все эти интервалы. Поэтому, если планируете в ближайшее время операцию, т.е. схему вакцинации придётся нарушить, то лучше начать попозже, когда решите свои хирургические вопросы.
Между разными прививками (напрмер, ветрянкой и полиомиелитом) также должно пройти не менее 1 месяца, а поскольку совмещать вакцины я бы Вам не рекомендовала (хотя это не запрещено инструкцией к препаратам), то втиснуть ветрянку между вакцинациями против полиомиелита будет проблематично без нарушения схемы прививок. Т.е. ветрянку нужно делать или первой, а потом 3 прививки от полиомиелита, либо сначала весь полиомиелит, а потом ветрянку, но тогда прививку против ветряной оспы при самом благополучном раскладе (ребёнок не будет болеть в интервале между прививками и т.д.) пролучится сделать не ранее конца декабря. Учитывая, что пик заболеваемости ветряной оспой приходится на холодное время года, а для полиомиелита, как для кишечной инфекции более характерно летнее распространение, то разумно было бы сейчас сделать прививку против ветряной оспы. К концу октября у вас уже сформируется иммунитет, а там можно и полиомиелит делать.

[фея]

Здравствуйте, еще раз спасибо за участие и такие подробные разъяснения! У нас только в конце октября определится необходимость операции, так что до этого времени прививки отменяются, т.е. в лучшем случае будем планировать на конец октября, либо не раньше декабря. Тогда будем связываться с Вами еще.

[Иволга]

Рада буду помочь. Удачи вам!