лечение энцефалограммы

[коллега из Казани]

Скажите пожалуйста ваше мнение по вопросу лечения эпилепсии, когда активность обнаружена у пациента случайно, в результате планового обследования, но приступов со слов пациента не было.

[Василий Генералов]

Как раз об этом мы говорили на симпоузиуме на "Человеке и лекарстве".
Варианта 4:
1. Пациент будет жить с активностью и никогда приступов не будет, как впрочем и когнитивных нарушений. Мы наблюдали пациентов с высоким индексом пароксизмальности, синдромом билатеральной синхронизации, которые в течение жизни (на момент наблюдения от 30 до 40 лет) имели 1-2 приступа, последний много лет назад, без всякого лечения.
2. Приступы есть, но их не замечают. Вариант встречается гораздо чаще, особенно у взрослых, бывает при ночных приступах, при бессудорожных приступах (поспотрите пособие для врачей по ВЭЭГ и статью в журнале Функциональная диагностика, там я все подробно описал). Наличие припадков обнаруживается при длительном ВЭЭГ (напр. ночное). Тогда надо назначать лечение.
3. Эпилептическая дезинтеграция. Нарушение когнитивных функций у пациента с активностью без судорог. Встречается у детей.
4. Приступы появятся позже. Лечить надо, когда появятся. Лечение превентивное не возможно.

Если активность очаговая, сделайте КТ - вдруг опухоль растет.

И убедитесь, что это активность, а не артефакт. Мы примеров на двоих с Айвазяном С.О. показали больше 10 штук. Когда активность на ЭЭГ оказывается артефактом. А ведь иногда лечат, я такие описания и заключения видел. Доктор описал артефакт плохо посталенно электрода как очаг.

Удачи. Будут вопросы, рад помочь.

[коллега из Казани]

Спасибо за ответ. Полностью разделяю ваше мнение, хотя некоторые мои коллеги боятся того, что первый приступ может оказаться для пациента фатальным.
Мне кажется, что в случае обнаружения эпиактивности в отсутствие приступов необходимо потенцировать внимание родственников на возможные ночные приступы. Или, на ваш взгляд, это создаст у обследуемого и его родственников определенное напряжение, ощущение зацикленности,постоянного поиска аномалий в своей жизни?
И еще вопрос. Имеет ли смысл ограничивать в вышеописанном случае социальную жизнь обследуемого(плавание, вождение автомобиля)?

[Василий Генералов]

Конечно, если обнаружена истинная эпилептическая активность и исключена ее органическая причина (опухоль, АВМ, и т.д.), а приступов никогда не было, то начинать ограничивать пациента не следует. Хотя, конечно, даже наличие активности на ЭЭГ не позволит пилоту пройти комиссию.
Если уже был приступ, есть активность, то конечно пациент должен быть проинформирован о всех возможных последствиях.

Например, вчера консультировал пациента: с 1975 года приступы, сначала простые зрительные, потом с генерализацией, препараты были неэффективны. В 2005 удалили менингеому правой височной области. После этого назначили ПЭП (топамакс 300 мг/сут), в феврале 2007 в течение дня были подряд 2 сложных парциальных приступа. Во время одного из них разбил а/м, пострадали пассажиры, сейчас просится за руль. На ВЭЭГ (делали суточный) - фокальная активность в правом виске.
Пока вопросы: продолженный рост? неэффективная терапия?
Направил к нейрохирургу. Хотя продолженный рост при такой медленнорастущей опухоли маловероятен, но возможен, тем более, что первым признаком объема долгое время оставались припадки.
Дальше будем думать.

Пациента предупредил, что не смотря на то, что вроде в течение 1,5 лет после операции все было ОК, сейчас надо подождать с вождением, поскольку гарантий, что приступы не повторятся, дать не могу.
Поэтому ограничения после уже состоявшегося, даже одного припадка обоснованы. Иначе второй в воде или за рулем может быть последним.

Вообще, единичные или редкие приступы, это всегда очень сложный вопрос.

И, конечно, много вопросов позволяет снять мониторинг ВЭЭГ. Я уже не занимаюсь с пациентами без нормального объемного обследования.
Поскольку понял, что в эпилепсии предположения (до обследования) и реальность (после обследования) чаще не совпадают, чем совпадают.
И родственники часто помогают, но часто и невольно дезинформируют, например будут вам про каждое шевеление, миоклонию во сне или парциальное пробуждение рассказывать как про приступ, в конце концов убедят вас, что вы только запутаетесь и назначите терапию.
А иногда родственники впадают в невроз, типа мама ложится в кровать к 20-летнему сыну из-за того, "что ей теперь страшно, что с ним может что то случиться". Это тоже уже проходили.
Поэтому аккуратнее.

[Йцукен]

Если активность очаговая, сделайте КТ - вдруг опухоль растет.

Маленькая ремарка:
КТ очень малоеффективна - многое просто не способна показать тем более на начальных стадиях. Надо делать Т2 FLAIR

[Йцукен]

Видеомониторинг желательно проводить до тех пор пока не зарегистрируете припадок (да хотя бы и неделю) -> вывод: фокальный или генерализованый характер

[Василий Генералов]

Проводить мониторинг до появления приступа не обязательно, так можно и месяц ждать.
Недельный мониторинг для регистрации приступа нужен при хирургической подготовке, когда стоит вопрос об операции удаления очага. мы такие исследования проводили.
В большинстве случаев достаточно ночного ВЭЭГ для визуализации межприступной активности.

Коли вы такой начитанный, сообщу, что некоторые варианты глубинных очагов не обнаруживаются на скальповой (обычной) ЭЭГ.
Возможны сфеноидальные электроды. Они ставятся в операционной на внутреннюю поверхность глотки. Цена установки - около 60000 руб. Мы это можем делать. Но просто с диагностической целью - не рентабельно. Только при решении вопроса о хирургиченском лечении эпилепсии.

[Василий Генералов]

FLAIR режим подаления сигнала от свободной жидкости при МРТ. Эффективен при визуализации перивентирулярных очагов. При корковых очагах эта программа не применяется.
Грамотный нейрорадиолог всегда после Т1 и Т2 при сомнениях проведет дополнительные программы. Их очень много.

В некоторых случая КТ эффективней чем МРТ, например при кальцификатах, переломах черепа, при раннем инсульте и т.д.

В целом МРТ эффективней. Но во многих областях России МРТ нет. Пэтому хотя бы КТ. Это уже хоть что то.

Будте осторожны с резкими высказываниями. Иначе придется очень много разьяснять и уходить в тонкости. Это лучше делать в разделе для врачей (если вы врач).

[Йцукен]

Проводить мониторинг до появления приступа не обязательно, так можно и месяц ждать.
Недельный мониторинг для регистрации приступа нужен при хирургической подготовке, когда стоит вопрос об операции удаления очага. мы такие исследования проводили.

Верно. Я должен был оговориться об этом. Написал же так поскольку Вы упомянули что передали пациента хирургу. Полагал что сие значило передали с указанием того где проблемка. А что Вы понимаете под "передали хирургу"?

Коли вы такой начитанный, сообщу, что некоторые варианты глубинных очагов не обнаруживаются на скальповой (обычной) ЭЭГ.

Это верно. Сам проверял. Без сфеноидов.

[Йцукен]

В некоторых случая КТ эффективней чем МРТ, например при кальцификатах, переломах черепа, при раннем инсульте и т.д.

Вот-вот. Не помню чтоб эпилептологи опирались на КТ.

В целом МРТ эффективней. Но во многих областях России МРТ нет. Пэтому хотя бы КТ. Это уже хоть что то.

Вот здесь кажись собака-то и зарыта. В Москве есть 3Т сканеры?

Будте осторожны с резкими высказываниями. Иначе придется очень много разьяснять и уходить в тонкости. Это лучше делать в разделе для врачей (если вы врач).

Вы, Василий, надеюсь не обиделись. В Вашей компетентности я не сомневаюсь.
Сказал так поскольку ниразу не слышал о КТ от эпилептологов (для дифференциации типа очага)
Я не врач и потому не могу писать в разделе "врачи врачам".

[Василий Генералов]

На КТ я направляю при подозрении на тубероизный склероз. При этом в мозге есть туберсы и кальцификаты. Кальцификаты по МРТ не выявить.

3 тесла магнит поставили в 20 детской (ставили при моем участии), правда коллегам нужно по уровню подтянуться. Ставят в НИИ нейрохирургии (по крайне мере планируют), в НИИ детской гематологии (пока планируют). Я думаю к в течение 1-2 лет 2-3 магнита заработают.
В принципе в большинстве случаев 1,5 тесла устраивает. Меньше уже низкое разрешение.
Вопрос как всегда не в аппарате, (как и при ВЭЭГ), а людях, которые смотрят и пишут заключения.

По пациенту - продолженный рост не подтвердился (для исключения этого направляли к нейрохирургу). Сейчас продолжаем подбирать противосудорожную терапию.

Онкологическая настороженность должна у эпилептолога и невролога быть. особенно при работе со взрослыми.

На этой не деле выявили 2 опухоли (их пропустили до наших обследований). Нейрохирурги у нас консультируют.

Не всякая эпилепсия - это признак опухоли, но при опухолях часто эпилептические припадки. Об этом надо помнить.
Пропустишь объем - и потом помощь пациенту уже не оказать....

[Йцукен]

3 тесла магнит поставили в 20 детской (ставили при моем участии), правда коллегам нужно по уровню подтянуться.

А Вы чем им помогли, начать интерпретировать результаты? Я полагал что на этпе установки работают инженеры и физики.

Ставят в НИИ нейрохирургии (по крайне мере планируют), в НИИ детской гематологии (пока планируют). Я думаю к в течение 1-2 лет 2-3 магнита заработают.

Оч рад!

В принципе в большинстве случаев 1,5 тесла устраивает. Меньше уже низкое разрешение.

Вы ведь не о пространственном разрешении? Я бы назвал это "способность разрешать различия между тканями", которая падает с уменьшением Bo (напряженность постоянного маг поля).

Вопрос как всегда не в аппарате, (как и при ВЭЭГ), а людях, которые смотрят и пишут заключения.

По пациенту - продолженный рост не подтвердился (для исключения этого направляли к нейрохирургу). Сейчас продолжаем подбирать противосудорожную терапию.

Онкологическая настороженность должна у эпилептолога и невролога быть. особенно при работе со взрослыми.

На этой не деле выявили 2 опухоли (их пропустили до наших обследований). Нейрохирурги у нас консультируют.

Не всякая эпилепсия - это признак опухоли, но при опухолях часто эпилептические припадки. Об этом надо помнить.
Пропустишь объем - и потом помощь пациенту уже не оказать....

3-4 декабря (Лондон) будет 2х-дневный конгрессик. М.б. он полезен будет поучиться тем кто снимки расшифровывает?
http://www.nyas.org/events/eventDetail. ... =12/3/2007

[Василий Генералов]

Я как руководитель отдела диагностики 20 б-цы планировал и комплектовал это отделение.

Вопрос разрешения не стоит между 1,5 и 3 ТЛ. Преимущества 3 Тл в функциональном программном пакете, различении мелких очагов.
Современное развитие нейровизуализации происходит в двух направлениях - увеличении напряженности магнитного поля и совершенствовании программного пакета и скорости обработки изображений за счет более мощного компьютерного железа.

Пока для рутины и 1,5 Тл достаточно. Хотя функциональный пакет - это отлично по выявлению функциональных повреждений, хирургии эпилепсии, планировании малотравмирующих доступов к опухоли.

В травматологии, челюстно-лицевой хирургии, артрологии, неврологии, кардиологии 3Д - просто супер.

Сейчас есть уже и 7 Тл - только пока в НИИ, не на людях.

За ссылки спасибо. Их не стесняйтесь, скидывайте в раздел для врачей.

[Йцукен]

Вопрос разрешения не стоит между 1,5 и 3 ТЛ. Преимущества 3 Тл в функциональном программном пакете, различении мелких очагов.

О! Тогда это именно пространственное разрешение только не в смыле разрешения компьютерного монитора (пиксели на дюйм), а именно способность разрешать мелкие детали, что опять же от постоянного поля зависит.

Пока для рутины и 1,5 Тл достаточно.

Это точно

Хотя функциональный пакет - это отлично по выявлению функциональных повреждений, хирургии эпилепсии, планировании малотравмирующих доступов к опухоли.

А что Вы имеете ввиду под "функциональный пакет"?

В травматологии, челюстно-лицевой хирургии, артрологии, неврологии, кардиологии 3Т - просто супер.

Сейчас есть уже и 7 Тл - только пока в НИИ, не на людях.

9Т, 11Т дальше не уверен, но вроде как и о 14Т слышал

За ссылки спасибо. Их не стесняйтесь, скидывайте в раздел для врачей.

Что-то врачей в том разделе не заметил

[Василий Генералов]

Будете скидывать в раздел для врачей - появятся. Я сам себе буду писать что ли?
С тем кого знаю, мы перезваниваемся или делаем смс рассылки.

Когда то и сайта не было, форума не было, пациентов не было. Потом все появилось. Если людям надо - будет работать. К сожалению, в руснете мало толковых сайтов. Будет пробел закрывать.

Функциональный пакет - диффузия, перфузия, и т.д., выявление метаболически активных зон при выполнении функций (например двигательных зон при движении рук - во время исследования пациент двигает руками, видно, в каких отделах мозга происходит усиление метаболизма). Это вам для общей информации.

Мы понимаем, что пациентов много, но не все готовы общаться, не все знают об этом.
Ясно, что форумы автовладельцев (например), более посещаемы. Но наш девиз - "в ЭПИцентре неврологии" - заставляет делать то, что никто до нас не делал.

Возможно, будет интересным наладить контакты с обществами больных эпилепсией за рубежом. Я чувствую, что начала набираться инициативная группа, одному делать все невозможно, вместе - все должно получиться.