Ограничение в профессии

[Григорий]

Здравствуйте. Мне 34 года. 6 лет назад у меня стали возникать приступы с потерей сознания и судорогами примерно раз в 1,5 месяца. Первое время я лечился безуспешно, приступы продолжались. Через 4 года мне было назначено другое лечение, приступы прекратились. Последние 2 года приступов нет. Я работал на дому. В настоящее время такой возможности нет. Я бы хотел вернуться к своей прежней профессии - водителя. Есть ли у меня ограничения по работе, учитывая,что приступов нет?

[Василий Генералов]

Вопрос на самом деле очень сложный.
Согласно росиийским законам пациент с установленным диагнозом "эпилепсия" не имеет право водить автомобиль, поскольку автомобиль - средство повышенной опасности и наличие риска припадков может привести к повреждениям других людей. При этом не делается указания на стадию заболевания - ремиссия или нет.
В США ситуация дифференцирована. В большинстве штатов в случае ремиссии при соблюдении бальным режима приема препаратов, после согласования с лечащим врачем, пациент может быть допущен до вождения авто.
Это связано с тем, что в развитых странах за границей большое внимание уделяется вопросам предупреждения дискриминации больных эпилепсией.
Мы по возможности проводим ту же политику здесь, хотя понимаем, что к сожалению она носит достаточно узкий характер. Дальнейшее продвижение может быть только при участии объединенных групп пациенитов (см. Общество больных с эпилепсией).
К вашему вопросу. Между нами, я догадываюсь, что некоторые больные, находящиеся в стойкой ремиссии, успешно много лет водят автомобиль без приключений. Правда, так же знаю, что некоторые больные с неподобранным лечением разбивали свои машины во время приступов.
До профессиональной работы водителем, я думаю, вас комиссия не допустит, и вполне возможно, будет права.

[Василий Генералов]

Хотелось бы знать, кто кем работает, и мешает ли заболевание карьере?
Как уменьшить влияние болезни на професиию?
Пришлось кому то менять работу?

[Андрей_Д]

Про автомобиль...

Расскажу кратко о себе - было несколько очень кратких парциальных приступов в детстве (12-13 лет), о которых я никому и не говорил. Это просто как удар током, потеря сознания на долю секунды.

Жил-не тужил, первый приступ случился в 17 лет на улице. Начался с "удара током", потом упал... ну дальше, наверное, многие здесь присутствовавшие проходили это... Свидетелей не было, родственники списали на тепловой удар. Далее в 21 год два приступа на фоне стресса практически подряд, с разницей в неделю. Обратились к врачу, начали "лечить", из толкового лечения только бензонал.

Через полтора года снова приступ. Если честно никто не сказал, что пить алкоголь нельзя, режим соблюдать нужно и т.п. Вообще особого значения недугу не придавал, свято верил в силу медицины - "выпил таблетку и ничего не будет". После этого приступа увеличили дозу, врачами фактически не наблюдался. Пил таблетки года 1.5, потом сделал ЭЭГ, сказали все нормально. Бросил пить таблетки по собственному усмотрению.

И после этого 8 (!) лет вообще ничего. Причем напиться в хлам, ночь не поспать - запросто, никаких ограничений. Сдал на права, ездил. В начале марта 2007 года на фоне недосыпа, похмелья легкого, стресса, не ел еще целый день, был в боксе загазованном выхлопными газами... короче нашли меня возле бокса лежащим в луже с пеной у рта... Такой шок для меня. Сделали ЭЭГ - все чисто, МРТ - чисто. Сейчас не пью, не вожу машину, пью строго по графику финлепсин, режим дня соблюдаю, т.к. страшно...

Но, жизнь продолжается, сейчас совместно с женой отрыл в инете очень интересное исследование Epilepsy and driving in Europe. Переводим на русский.

Я не призываю всех собратьев по несчастью садится за руль, но нахожу, что наши законы, как это часто бывает, попахивают дебилизмом. "Не пущать!", при этом медсправка покупается за 300р и т.д.
Я думаю, что надо взвешенно перенимать заграничный опыт. Если у человека стойкая ремиссия и он следит за собой и пьет лекарства аккуратно, то просто вот так его дискриминировать нельзя.

Например, риск ДТП из-за болезни у диабетиков выше, чем у эпилептиков.

И, проводилось исследование, которое показало, что запрещай-не запрещай, а люди все равно садятся за руль. Приводилась даже статистика, что 30% людей с показаниями на нейрохирургическую операцию, т.е. с частыми, некупируемыми приступами время от времени садяться за руль. Так вот, и задумались, может быть сделать законы более либеральными и дать возможность людям совместно с врачами определять возможность управления авто исходя из состояния здоровья.

От профессионального вождения (общественный транспорт, грузовики), конечно, все-таки воздержаться. В Америке вроде для управления грузовиками необходимо от 10 лет безмедикаментозной ремиссии.

[Василий Генералов]

То что Вы что то читаете, это хорошо. То что переводите - еще лучше. Естественно, все это мы уде прочли, и европейский и американский опыт знаем. Кроме этого, имеем собственный опыт, поскольку постоянно ведем прием пациентов.
Ситуацию за рубежом надо знать, однако опираться на нее нельзя, поскольку в России имеются свои законы, определющие порядок получения водительских прав.
Кроме этого, скажу честно, что качество лечения эпилепсии не во всех, даже развитых странах, высокое. В своей работе мы опираемся на позитивный опыт и рекомендации международной противоэпилепстической Лиги, контактируем с ведущитми специалистами Европы.
В целом ситуация такая - надо быть уверенным в ремиссии, в эффективнсти препаратов. И иметь контроль ВЭЭГ.

[Андрей_Д]

В целом ситуация такая - надо быть уверенным в ремиссии, в эффективнсти препаратов. И иметь контроль ВЭЭГ.

А вот это самое сложное - "быть уверенным в ремиссии". За счет чего такая уверенность может появится? Или кто-то из врачей может гарантировать, что через 5 минут у меня не отключится сознание и т.д.? Какие критерии? ВЭЭГ? Я, конечно, не специалист, но смею предположить, что при редких приступах (раз в несколько лет) и на ВЭЭГе ничего не выловишь. Или я ошибаюсь?

Частный вопрос: вот Вы, Василий, как специалист классифицируйте, что за припадки у меня были в детстве. Повторюсь: отключка сознания на доли секунды, ощущения как от удара током, амнезии происходящего нет, падения нет. То, что я выше охарактеризовал их как "парциальные" вызывает у меня некоторые сомнения, т.к. в интернете не нашел четкого определения парциальных припадков, либо описывалось совершенно не похожее на то, что происходило со мной.

Насколько оправданно назначение именно финлепсина исходя из вышеописанного, а, например, не депакина или топомакса?

[Василий Генералов]

Много вопросов сразу.
Буду отвечать по порядку.
1. Ремиссиия - отсутствие приступов более чем 3 межприступных периода. Т.е если приступы были 1 раз в мес, и после назначения лечения их нет в течение 3-4 мес и более то - это ремиссия и препарат эффективен, вероятность повторения припадков после это срока очень мала, хотя она есть (как нибудь обсудим причины срыва ремиссии). Есть два вида ремиссии. Первы вид - клиническая ремисиися - т.е. приступов на фоне лечения нет, а активность в ВЭЭГ сохраняется. Это не очень хорошо в плане отмены препаратов, но по качеству жизни не отличается от второго варианта - клинико-энцефалографической ремисии (на препарате нет приступов и нет активности в ЭЭГ).
При клин-ээг ремиссии вероятность приступов при сохранении схемы лечения практически отсуствует.
При длительной клинической ремиссии она тоже практически отсутствует, поскольку схема лечения проверена временем. Чем больше времени в ремиссии, тем меньше вероятность того, что на препарате возникнут приступы.

Про редкие приступы.
Задача ВЭЭГ - выявить эпилептическую активность у пациента с приступами. Даже если они редкие активность в течение длительной записи все равно будет обнаружена.
Эту ситуацию можно сравнить со спящим вулканом.
Снаружи он вроде спит. Но если подключить сейсмические датчики, то можно обнаружить, что он живой и внутри его идут микроразряды.

[Василий Генералов]

Класиификация припадков.
В нашем пособии для врачей (наши публикации на сайте) мы написали, что внешне различить все виды приступов не всегда возможно. Поэтому правильно классифицировать припадки можно только с учетом клиники и картины ЭЭГ (типа разрядов). Поэтому у вас могут быть парциальные приступы со вторичной генерализацией.
Препараты.
Если это приступы парциальные, то могут быть использованы до 10 препаратов с примерно равным эффектом. Но важна индивидуальная чувствительность. Если это работает у одного, то может не заработать у другого. А может и заработать.
Естественно, что давать пациенту рекомендации о схеме лечения не видя его самого и результатов его обследования я не буду. Это большая отвественность и очнь тонкий вопрос, требующий тщательного анализа.
Так или иначе, но конечно мы имеем опыт применения всех перечиленных вами препаратов. Мне импонирует ваша активная позиция - это раз. Вы применяли только один препарат. Была много лет ремисиия. Значит есть очень много шансов, что все будет хорошо. Имеет смысл встретиться и все обсудить.
Но учитывая, что пристуы все же есть, конечно, за руль вам ни в коем случае нельзя.

[Андрей_Д]

Вы, Василий, видимо меня не совсем поняли.

У меня предпоследний приступ был 9.5 (!) лет назад. После него около 1.5 лет "сидел" на бензонале. Потом самостоятельно принял решение его не пить.

8 лет жил очень вольной жизнью - принимал алкоголь, недосыпал (меня кстати не предупреждали, что этого всего нельзя).

И тут "шибануло". И это случилось на фоне откровенного издевательства над своим организмом, так что и специалисты, которые меня наблюдают сейчас, и я сам признаю, что приступ был спровоцированным.

Через 11 дней после приступа сняли ЭЭГ, причем делали нагрузки (мелькающий свет, гипервентиляция) значительно больше, чем обычно. Результат - ЭЭГ чистая.

Поскольку говорят, что надо лечить не ЭЭГ, а клинику, то мне прописали финлепсин, который я сейчас аккуратно принимаю. При этом жесткий режим дня, абсолютный отказ от алкоголя.

Недавно (2 мая, почти через 2 месяца после приступа) сделали снова ЭЭГ. Опять все чисто.

Не хотелось бы думать, что судить о ремиссии у меня можно только после 3-х межприступных периодах, т.к. это почти 30 лет тогда будет в моем случае.

Последний доктор сказала, что "да, ЭЭГ чистая, но если положить на суточную ВЭЭГ, то наверное что-нибудь выскочит".

Ок, если выскочит, то изменится ли тактика лечения? - сказал я. Она ответила, что нет. Ну это все детали.

Все-таки, от Вас, как от человека компетентного хотелось бы услышать каковы критерии допуска человека за руль. Они же есть в международной практике. Сразу вспоминается штат Аризона, где разрешают вождение через 3 месяца бесприступного интервала.

Я прошу рекомендаций по этому поводу не потому что хочу на кого-то перевалить ответственность, в любом случае ответственность на мне, а просто воспользоваться багажом знания специалиста для определения той разумной границы при наступлении которой можно начать ездить.

[Василий Генералов]

Я все понял абсолютно правильно. После нескольких лет ремиссии возник приступ, пусть и спровоцированный нарушением режима.

Пока мы с вами ведем эту тему я уже консультировал пациентов, которые разбили машину во время приступа. В аварии пострадала супруга пациента, которая сломала позвоночник. Но приэтом если бы не она, то авто вылетело бы на встречную полосу и пострадавших было бы больше. У этого пациента была 2 года ремиссия, и вроде ничего не предвещало припадка - соблюдал режим приема. высыпался, не употреблял алкоголь и т.д.

Или еще пример. Я консультировал молодого человека, который окончил летное училище и работал вторым пилотом. Потом после "издевательств" над организмом имел приступ. Через несколько месяцев после "издевательств" - еще один приступ. На ЭЭГ обычном - типичных знаков не обнаружили.
Мы в лаборатории провели ВЭЭГ и выявили активность высокого индекса пароксизмальности. Несмотря на "спровоцированный" характер приступов рекомендовали начать противосудорожное лечение. И вопрос его карьеры? Сажать ли его за штурвал? Я считаю, что нет. Гарантировать отсутствие приступов у него я не смогу. Цена припадка очень высока. Хотя есть надежда, что при соблюдении режима и отсутствии алкоголя приступов у него больше не будет.

С другой стороны, я достоверно знаю, что многие пациенты в ремиссии управляют автомобилем, и я бегать за ними и вынимать их из-за руля не буду.

У нас не Аризона. И не все нужно копировать без обсуждения. 3 месяца - не срок.
ЭЭГ для пациентов с эпилепсией - не объективное исследование для решения таких важных вопросов. ВЭЭГ - это информация которую можно обсуждать.

Если активности не выявим, то можно говорить об истинном ситуационном приступе. Такие бывают у охранников, поваров, после длительных вахтовых бессонных дежурств.
Или при выходе из запоя, который длился несколько дней, даже не у алкоголика.
Эти состояния не требуют назначения препаратов. Профилактика - соблюдение режима.
У вас это тем более не исключается, учитывая, что в течение нескольких лет была ремиссия без препаратов. Поэтому гадать не буду. Варианты есть. Но без адекватных исследований - это практически беспочвенный разговор. Если бы просто ЭЭГ отвечало на все вопросы, мы бы не открывали лабораторию, и она бы не была так востребована, в том числе и госпиталями ФСБ, МВД, Гражданской авиации.

Другого пилота с ситуационным припадком, мы нооборот вернули за штурвал после отстранения от полетов, после того как доказали, что у него нет эпилепсии, и приступы не будет повтаряться.

У меня готов большой обзор на тему авто и эпилепсии. Как только опубликую в журнале, сразу выложу на сайт.

[Андрей_Д]

Является ли, на Ваш взгляд, отсутствие характерных для эпилепсии разрядов на суточной ВЭЭГ достаточным основанием для регулярного вождения?

[Василий Генералов]

Суточный - это даже с запасом.
В принципе, хватит и ночного. Там будет и бодрствование, и пробы, и сон.
Если после более подробно обсудить нюансы "издевательств" и другие детали заболевания, то можно сделать более точный вывод. Но ваша ситуация вполне перспективная.

[Василий Генералов]

Возвращаюсь к авто и эпилепсии. Сегодня консультировал очередного пациента, который повредил свою машину во время приступа. Видимо повредил и другие, поскольку с места проишествия уехал в бессознательном состоянии, об аварии не помнил, в себя пришел, уже достаточно далеко отклонившись от маршрута.

Поэтому убедительно прошу - не надо садиться за руль имея даже небольшую вероятность приступа. Берегите себя и окружающих, ели хотите, чтобы окружающие относились к вам с пониманием.

[Андрей_Д]

Может мне показалось, но Ваш пост, Василий, больше вызван эмоциональным потрясением от общения с пациентом. Я Вас понимаю.
И этот вопрос меня тоже очень волнует.

Но, в тоже время, не имеют никакой вероятности приступа только здоровые люди. Хотя и они имеют. Вообще абсолютно здоровых людей не бывает.

Еще есть диабетики, сердечники, алкоголики, молодежь. Все они опасны на дороге. Причем по европейской статистике больше, чем эпилептики.

Замкнутый круг получается.

Поговорю с конце июня со своим лечащим врачом, потом, возможно, пойду на ВЭЭГ. Не уверен, что там что-то будет. А если не будет, то это что-то значит.

Эпилепсия, в частности, и мозг в общем - это целая кладезь загадок, вопросов без ответов.

[Василий Генералов]

Все абсолютно рационально.
Пациент без лечения, имеет ночные и дневные отключения сознания и садится за руль. Он знает о проблеме, но игнорирует ее.
Это преступление.
Посоветовал нанять шофера. Дешевле будет. Да пациента можно будет полечить.

Не всем сердечникам разрешают садиться за руль. Там свои ограничения.